EMG (ELEKTROMYOGRAFİ) nedir?

Hangi hastalıkların tanısında gereklidir?

Elektromyografi (EMG) kas ve periferik sinirlerin elektriksel aktivitesinin kaydedildiği, fonksiyonlarının ölçüldüğü bir teşhis yöntemidir. Kas hastalıkları, periferik sinir hastalıkları (polinöropati, mononöropati, tuzak nöropatiler), radiküler sinir lezyonları (örneğin: disk hernisine bağlı), amiyotrofik lateral skleroz (ALS), poliomiyelit, postpolio sendromu ve myasteni gravis gibi motor son plak hastalıklarının tanısında kullanılmaktadır. Ayrıca kalp ritmi değişkenliği (RR interval değişkenliği) ve sempatik deri yanıtları denen özel bazı tekniklerle otonomik sistem hastalıkları denen terleme, tansiyon değişiklikleri ve kalp ritmi bozuklukları karekterize olabilecek hastalıkların tanısında da kullanılabilmektedir.

Elektromyografi kimler tarafından uygulanmalıdır?

EMG dünyada yaygın olarak Nöroloji uzmanlığı sonrasında en az 2 yıl süreli özel eğitimden geçmiş hekimler tarafından uygulanmakta ve öyle olmalıdır. Aynı zamanda ABD’ de, bazı Avrupa ülkelerinde ve ülkemizde Fizik tedavi hekimlerince de yapılmaktadır. Şu anda Sağlık bakanlığı EMG, EEG ve Uyarılmış potansiyeller ve benzeri elektrofizyolojik yöntemlere ait eğitimi, bir üst ihtisas olarak tahdis edilecek olan Klinik Nörofizyoloji Yan Dal uzmanlığı alanına sokmak için çalışma içerisindedir. Özetle halihazırda ülkemizde, EMG uzmanı Nöroloji, Çocuk Nörolojisi veya Fizik tedavi uzmanlığı üzerine yapılmış ayrı bir eğitim sürecinden sonra uygulanabilecek, deneyim ve ayrı bir bilgi birikimi gereken bir alandır.

Şimdi EMG adı verilen bu teşhis yöntemini anlayabilmek için bazı temel bilgileri soru cevap şeklinde verelim.

Kas ve periferik sinir sistemi elektriksel olaylar nelerdir?

Periferik sinirler (yani beyin ve omuriliğin dışında sinirlerin akson denilen uzantıları) fonksiyonlarına göre:
a) Motor sinirler: Bunlar ana hücre gövdesi omurilikte yerleşik ama kablo gibi kaslara kadar uzanan ve kasların hareketlerini sağlayan sinir lifleridir. Omurilikteki ana hücre gövdesi ( buna alfa motor nöron denir) bir kasın içinde bulunan kendine ait kas liflerini kasabilmek için aksiyon potansiyeli denen -80 mV’luk elektriksel bir sinyali akson adını verdiğimiz uzantıları aracılığı ile kaslara gönderirler.
b) Duysal sinirler: Bu tip sinirler dokunma, ağrı, ısı, pozisyon gibi duyuları omurilik ve beyne taşımakla görevlidirler. Uçlarında algıladıkları duyumlara özel reseptör denilen özel alıcı sistemler bulunur. Örneğin dokunma için başka tip reseptörler, ağrı için başka reseptörler bulunur. Bu şekilde deri, kas, eklem, kemik gibi yapılarda uyarıldıklarında aksiyon potansiyeli denen elektriksel bir sinyali (-80 mV) üzerinde taşıyarak omuriliğin hemen öncesinde bulunan duysal ganglion denilen hücre gövdesine taşırlar. Bu sinyal daha sonra omuriliğe ve onun orta bölgesinde bulunan 2. nöron sisitemine aktarılarak beyne doğru olan yolculuklarına devam ederler.
c) Otonomik sinirler: Bu tür aksonlar terleme, damarlarda ve kalpteki refleks otonomik işlevleri yerine getirmekten sorumludur. Bu tür aksonlar etrafında miyelin denen kılıfın ya hiç olmadığı ya da az miktarda olduğu,üzerlerinde oluşan elektriksel sinyalleri motor veya duysal liflere göre onlarca kez daha yavaş ileten liflerdir. Bu lifler aynı zamanda ağrı, ısı gibi duyuları da omuriliğe taşımakla görevlidirler. Bu liflere Adelta (az miyelinli) ve C lifleri (miyelinsiz) denmektedir. Bu lifler normal EMG çalışmaları ile incelenemez. Bu tür liflerin, aksonların inclenebilmesi için özel bazı yöntemler gereklidir (mikronörografi, sempatik deri yanıtları, RR interval değişimi ve lazer uyarılmış yanıtlar).

Periferik bir sinir yukarıdaki motor, duysal ve otonomik liflerin birlikte bulunduğu demetler halinde seyrederler.
Bir periferik sinir üzerine yeterli genlikte bir elektriksel akım uygularsak, uyguladığımız bölgede akson üzerinde bulunan bazı kanal sistemleri ile akson içine doğru sodyum iyonu akışı gerçekleşir, hücre içinden de dışarı potasyum akışı gerçekleşir. Bu şekilde hücre içinde elektriksel gradient değişir ve hücre içi ile dışı arasında elektriksel potansiyel farkı oluşur. Bu fark belli bir sınırı geçince aksiyon potansiyeli denen bir elektriksel sinyal sinir üzerinde hızla iletilmeye başlar. Bu hem omuriliğe doğru hem de sinir uçları noktasına doğru iki yönlüdür. Biz bir elektriksel kayıt sistemi ile bu akımı tesbit edebiliriz. İşte bu olay sinir iletimi denen yöntemin temel mantığını oluşturur.
Bir kas istirahat sırasında yani kasılma göstermezken, elektriksel olarak sessizdir. Ancak kas kasılmaya başladıktan sonra, kas liflerinin hareketleri bir takım elektrokimyasal olaylarla gerçekleştiğinden sonuç olarak bir elektriksel değişiklik oluşur. Bu değişiklikleri bizler kas içine sokulan iğne şeklinde kayıt elektrodları veya yüzeyden kayıt yapan elektrodlar ile kayıtlayabiliriz.

Tek lif EMG çalışması (Prof.Dr. Burhanettin Uludağ)

Sinir iletim çalışması nedir?

Periferik sinirlerin belli çapta olan ve belli bir miktarda miyelin denen kılıf malzemesi içeren liflerinin iletim hızları pratik EMG uygulamalarında çalışılır.Miyelinsiz veya az miyelinli lifler ileri EMG yöntemleri ile incelenebilir. Sinir iletim hızı incelenen sinir lifinin türüne göre 2 türdedir:

a)Motor sinir iletim çalışması: Bir kasın harketini sağlayan sinirin üzerine elektrik uyarımı verilerek o kasın kasılması temin edilir. Kas üzerine yerleştirilen yüzeyel elektrod ile bu kasılmaya karşılık gelen elektriksel aktivite kayıtlanır (bu aktiviteye bileşik kas aksiyon potansiyeli denir). Elektrik uyarımın sinir üzerine verilmesinden bir süre sonra bileşik kas aksiyon potansiyeli ortaya çıkar. Bu zamansal gecikmeye latans denir ve milisaniye cinsinden ölçülür (genellikle birkaç ms kadardır). Motor sinir için uyarım 2 ayrı noktadan yapılarak kastan uzakta olan noktanın latansından yakın olanınki çıkarılır ve ikisi arasındaki cm. cinsinden mesafeye bölünerek iletim hızı hesaplanır. Bu değerin kolda 50 metre/s, bacaklarda ise 42 m/s civarında olması beklenir. Kabaca, iletim hızında %10 dan fazla düşme sinir kılıfında (miyelin tabakası) bir hasar olduğunu gösterir. Eğer hız normal, ancak bileşik kas aksiyon potansiyeli düşükse o zaman aksonal bir hasar olduğu düşünülebilir.

b)Duysal sinir iletim çalışması: Dokunma, ağrı, ısı, pozisyon gibi vücudu duyulandıran duysal sinirlerin iletim hızı çalışması da tıpkı motor sinirlerde olduğu gibi yapılır. Örneğin elin duyularını sağlayan duyu sinirlerinden birinin üzerine elektrik akımı uygulanır ve bu elektriki uyarım duysal aksiyon potansiyeli denen elektriksel bir sinyal oluşturur. El parmakları üzerine yerleştirilen yüzeyel elektrod ile duysal aksiyon potansiyeli kaydedilir. Elektrik uyarım ile yapılan aksiyon potansiyeli kaydı arasındaki zamansal gecikme (latans) ms cinsinden ölçülür. Elektrik uyarım noktası ile kayıt noktası arasındaki mesafe cm cinsinden ölçülerek, latansa bölünür ve m/s cinsinden iletim hızı hesaplanır.
Motor sinir iletim hızında olduğu gibi hızdaki düşme demiyelinizasyon yani myelin kaybı, genlik azalması aksonal kayıp anlamına gelir.

İğne EMG nedir? Her EMG incelemesinde yapmak gerekir mi?

İğne EMG özel iğne elektrod ile kas içine girilerek kasın elektriksel aktivitesinin kayıtlanma yöntemidir. İğne EMG ile kasta istirahat sırasında normalde olmayan herhangi bir elektriksel aktivite varmı (spontan deşarjlar)i kasın kasılması sırasında motor ünite potansiyeli denen ve bir tek sinir hücresinin (alfa motor nöron) aktivitesinin karşılığı olan elektriksel aktivitelerde bir değişiklik varmı?, motor ünitelerin sayısında azalma var mı? gibi soruların yanıtları aranır. Eğer bir kasa gelen sinirlerde harabiyet varsa kasta istirahat sırasında denervasyon denilen özel aktiviteler belirir. Ayrıca motor ünitelerde kayıp, kalan ünitelerde ise genişleme ve büyüme ortaya çıkar. Bir EMG uzmanı bunlara bakarak, o kasıın sinirinde bir harabiyet varmı?, harabiyetin oranı nedir?, sinir kendini tamir edebiliyor mu?, olaya yaklaşık ne zaman olmuş? gibi soruların cevaplarını verebilir. İğne EMG yalnızca nöropatik durum denen sinir harabiyeti dışında doğrudan kasın harabiyeti (miyopati) durumunu da oldukça yüksek bir duyarlılıkla gösterebilir. Özetle iğne EMG nöropati ve miyopatinin varlığınıı kolayca ortaya koyabilir.
İğne EMG EMG uzmanının motor ve duysal sinir iletimi ile hasta hakkında karar veremediği durumda, radikülopati, ALS, spinal musküler atrofi, polio, postpolio sendromu gibi sinirlerin omuriliğe çok yakın harabiyeti veya doğrudan omurilik harabiyeti hakkında karar verebilmek için mutlaka yapılmalıdır. Ayrıca bir nöropati aksonal hasarla seyrediyorsa yapılmalıdır. Kas hastalığı için EMG yapılıyorsa iğne EMG şarttır.

EMG ile hangi hastalıkların tanısı konabilir?

Periferik polinöropatiler (çoklu sinir hasarları), mononöropatiler (tek sinir hasarı), tuzak nöropatiler (karpal tünel sendromu, kübitel tünel sendromu, Cumartesi gecesi paralizisi, Guyon loju nöropatisi, fibula başı nöropatisi, tarsal tünel sendromu, anterior tarsal tünel sendromu, morton nöroması gibi), radikülopatiler (disk hernisine bağlı spinal sinir kompresyonu gibi), pleksopatiler (sinirlerin omuriliğe girmeden önce yaptıkları büyük sinir demetleri), ön boynuz hastalıkları (amiyotrofik lateral skleroz, spinal müsküler atrofi, poliomiyelit, postpolio sendromu), çeşitli kas hastalıkları, myasteni gravis, lambert eaton sendromu, stiff person sendromu, neuromyotoni (Isaac sendromu), yüz felci vb durumların tanısı yüksek bir duyarlılıkla konabilir.