Trigeminal Nevralji

Trigeminal nöralji kendiliğinden veya özgül yüz bölgelerinin uyarımı ile ortaya çıkabilen paroksismal ağrı atakları ile karakterizedir. Trigeminal nöralji en şiddetli ağrı sendromlarından biri olup tedavi edilebilir özelliği nedeniyle özel bir öneme sahiptir.

Tarihçe

Trigeminal nöraljinin tıp tarihindeki yeri İngiltere’deki Wells katedralinde 13. yüzyılda yapılmış olan taş oymalarına kadar uzanır. “Tic douloureux” terimi ilk defa 1756’da André tarafından kullanılmış, 1820’de Bell fasiyal ve trigeminal sinirlerin farklı motor ve duysal fonksiyonlarını ortaya koymuştur. 1890’da Horsley tarafından tanımlanan subtemporal retrogasserian nörotomi, bundan sonraki yıl içerisinde Hartley ve ardından Krause’nin uyguladığı gasserektomi, Frazier’ın 1925’de yayınladığı subtotal duysal trigeminal kök rezeksiyonu ve 1938’de Sjökvist’in bildirdiği medullar traktotomi tekniği trigeminal nöralji cerrahi tedavisindeki yapı taşlarını oluşturmuştur (1).

Epidemiyoloji

Trigeminal nöraljinin yıllık insidansı 12.6/100000’dir. Trigeminal nöralji genç erişkinlerde de görülebilmekle birlikte, görülme sıklığı 50-70 yaşlarında pik yapar. Kadınlarda daha sık görülür, etnik faktörlerle ilişkisi gösterilmemiştir (2).

Terminoloji

Tanım olarak tipik trigeminal nöraljide klinik duysal kayıp olmaz. Klasik trigeminal nöralji terimi tanısal çalıışmaların nörovasküler bası dışında bir etiyolojik neden ortaya koyamadığı olgularda kullanılır. Trigeminal nöralji multipl sklerozis veya posterior kraniyal fossanın benign tümörleri gibi nörolojik hastalıklara sekonder olduğunda semptomatik olarak adlandırılır (10). Tipik trigeminal nöralji hastalarının yaklaşık %15’i semptomatiktir (10).

Etiyoloji

Trigeminal nöraljinin ne etiyolojisi ne de patofizyolojisi yeterince açıklığa kavuşmamıştır. Klasik trigeminal nöralji hastalarının çoğunda trigeminal sinirin ponsu terkettiği bölgede basıya uğramasının etken olduğu cerrahi gözlemler sayesinde ortaya konulmuştur. Bu bası genellikle superior serebellar, posterior inferior serebellar, vertebral veya anterior inferior serebellar arter gibi majör arterlerden birinden, bazen trigeminal sinirin çevresinden, hatta içinden geçen bir venden ve çok daha nadir olarak da arteriyovenöz malformasyon veya tümörlerden kaynaklanır. Trigeminal sinirin basıya uğradığı bölge ile yüzdeki ağrının lokalizasyonu uyum içindedir. Yüz ağrısı trigeminal sinirin iki veya üçüncü divizyonunda hissediliyorsa neden genellikle sinirin rostral ve anterior bölümlerinin superior serebellar arter tarafından sıkıştırılmasıyken, trigeminal sinirin ilk divizyonunda hissedilen ağrılarda trigeminal kökün kaudal veya posterior bölümünün anterior serebellar arter tarafından basıya uğratılması sıktır. Dental literatürde maksiller veya mandibuler bölgede trigeminal sinir irritasyonuna neden olan abse odakları trigeminal nöralji etiyolojisinden sorumlu tutulsa da bu teori yeterli kabul görmemiştir (3).

Patofizyoloji

Trigeminal sinire bası yapan bir arter veya tümörün, çenedeki bir enfeksiyonun veya demiyelinizan bir plağın nasıl trigeminal nöralji gibi özel bir ağrıya yol açtığı bilinmemektedir. Trigeminal nöraljinin açıklanmasında genel olarak “santralist” ve “periferalist” olarak adlandırılabilecek iki teoriden söz edilebilir. Santralist teori trigeminal nöralji ile fokal epilepsiler arasında benzerlik kurarak nöronal hiperaktivitenin ortaya çıkmasında deafferantasyonun rolüne dikkat çeker (4). Periferalist teoriye göre trigeminal sinir miyelin ve aksonlarındaki değişikliklerin siniri kimyasal ve mekanik uyarılara karşı daha duyarlı hale getirmesi ağrı sendromuna yol açar (5). Bazı yazarlar trigeminal nöralji oluşumunda için hem santral hem de periferik süreçlerin etken olduğunu, periferik trigeminal sinirdeki değişikliklerin santral sinaptik bozukluklara yol açtığını öne sürmüştür (6,7). Efaptik bağlantıları ve deafferantasyonun neden olduğu santral bağlantı bozukluklarını içeren farklı teoriler de önerilmiştir (8).

Belirti Ve Bulgular

Baş ve yüz ağrılarının sınıflandırılmasındaki güçlüğe rağmen trigeminal nöralji diğer ağrı sendromlarından şu karakteristik özellikleri ile ayırt edilebilmektedir: elektrik şoku benzeri ağrı, tek taraflı ağrı, ağrının ani başlayıp bitmesi, ataklar arasında ağrısız dönemler, ağrısız uyarının atakları tetiklemesi, ağrı bölgesinde duyu kaybı olmaması ya da çok az duyu kaybı olması ve ağrının trigeminal sinir alanına sınırlı olması. Bu tipik tablodan sapmalar olabilir ancak ağrı karakteri ne kadar atipikse tedavi yanıtı da o kadar zayıf olur. Hastaların %3’ünde ağrı bilateraldir. Bu durumda genellikle ağrının bir yandan diğerine geçmesi arasında yıllar süren uzun bir dönem vardır. Aynı epizod içinde iki yanlı ağrı çok nadirdir. Trigeminal siniri etkileyen cerrahi girişimler ağrı tipinde değişikliğe neden olabilir. Yanma tarzında ağrı genellikle sinir hasarında görülürken, belirgin duysal kayıp tümör veya enfeksiyon gibi yapısal bir anomaliyi akla getirmelidir. Trigeminal nöraljili hastalar genellikle yüz veya çeneye dokunulması, konuşma veya yutma gibi tetikleyicilerin ağrılarının başlamasına neden olduğunu söylerler. Yüzün soğuğa maruz kalması veya ağrısız kutanöz uyarılar da tetikleyici olabilir. Ağrıyı tetikleyen alan genellikle ağrı ile aynı yüz yarısındadır ancak trigeminal sinirin başka bir divizyon alanında olabilir. Bazı hastalarda ağrıyı tetikleyen alan trigeminal sinir alanı dışında, örneğin üst servikal dermatomlardadır. Ağrıyı tetikleyen alan saçlı deride ise saçları yıkamak veya taramak, yüzdeyse traş olmak, dişler veya dişetlerindeyse diş fırçalamak hasta için imkansız hale gelebilir. Çiğneme veya yutma ağrıyı tetikliyorsa hasta kilo kaybedebilir. Trigeminal nöraljili hastaların çoğunda ağrı trigeminal dermatomlara sınırlıdır. Bazı hastalarda hem trigeminal sinirin hem de intermedius (VII. kraniyal sinir), glossofaringeal (IX. kraniyal sinir) ve vagus (X. kraniyal sinir) sinirlerinin alanlarında ağrı görülebilir. Trigeminal nöralji ağrısı en sık iki ve üçüncü trigeminal divizyonlarda, en nadir olarak da ilk ve üçüncü divizyonlarda görülür (9). Trigeminal nöralji sıklıkla intermittant bir hastalıktır. Atak kümeleri arasında aylar, bazen yıllar olabilir. Nüksler genellikle aynı alanlarda olur. Giderek atak kümelerinin arası kısalabilir ve atakların şiddeti artabilir. Bazı hastalarda hastalık başladıktan sonra hiç remisyon olmaz. Duygusal ve fiziksel stres şiddetli ağrı atakları olma olasılığını arttırıyor gibi görünmektedir.

Tanı

Trigeminal nöralji tanısı klinik bulgular yeterlidir ve trigeminal nöralji tanısı konulmasını sağlayacak tanısal çalışmalar mevcut değildir. Diğer kraniyal nöraljilerin ayırıcı tanısının yapılması gereklidir. Hastadan dikkatle öykü alınmalı ve muayene ile ağrı alanı ve özgül tetikleyici belirlenmelidir. Trigeminal nöralji ayırıcı tanısında tek taraflı atipik yüz ağrısı da yer alır. Atipik yüz ağrıları elektrik çarpması gibi olan değil devamlı olan yanıcı ağrı ile karakterizedir. Genellikle ağrıyı tetikleyen faktörler yoktur. Ağrı trigeminal sinir alanının dışına taşar. Atipik yüz ağrıları en sık olarak genç kadınlarda görülür. Çiğneme kasları ve temporomandibuler eklemi tutan miyofasiyal ağrılar trigeminal nöralji ile karıştırılmamalıdır. Miyofasiyal ağrılar yüzün yan tarafında baskındır. Ağrı yanma veya kramp özelliğindedir ve çene kaslarının kullanılması ile ilişkilidir. Etkilenen kaslarda hassasiyet vardır. Küme başağrıları genellikle göz yaşarması, burun akması, yüzde terleme ve kızarma gibi otonomik bulguların eşlik ettiği, belli dönemlerde ortaya çıkan ağrılardır. Paranazal sinüsler, çene, dişler, farinks ve kafa tabanındaki lokal patolojik süreçler de şiddetli ağrıya neden olabilirler. Bu ağrılar genellikle sabittir ve nadiren elektrik çarpması şeklindedir. Ağrısız uyarılar tetikleyici değildir ve patolojik süreç bir sinir dalını tutmuşsa duyu kaybı olabilir. Muayene ve tanısal çalışmalar ile patoloji ortaya konulur.

Tedavi

Trigeminal nöralji tedavisinde kullanılmış ilk ilaç fenitoindir. Fakat fenitoinle ilgili trigeminal nöraljide yapılmış, kontrollü ve kör çalışma yoktur. Trigeminal nöralji tedavisinde en çok kontrollü ve kör çalışma yapılmış ilaç karbamazepindir. Tedavide oldukça etkindir. NNT (number need to treat) değeri 1.7-1.8 gibi oldukça iyi bir değerdir. Ciddi yan etki oranı NNH (number need to harmful) hafif yan etkiler için 3.4, ciddi yan etkiler için 24’tür. EFNS tedavi rehberinde önerilen doz 200-1200 mg/gün’dür. Karbamazepin için dikkat edilmesi gereken en önemli konu, dar terapötik aralığı yönünden (etki ve yan etki dozlarının birbirine çok yakın olması) etkin doz günler içinde titrasyonla ulaşılması ve yaşlı bireylerde dozun daha tedrici verilmesi önerilebilir. Okskarbazepin hakkında yapılmış daha az çalışma vardır. Karbamazepin ile karşılaştırılmalı trigeminal nöralji çalışmalarında etkin bulunmuştur. Ancak veriler şu an karbamazepin kadar güçlü değildir. Önerilen günlük doz 600-1800 mg/gün’dür. Haklarında genellikle düşük güvenilirlik düzeyinde olumlu çalışma bulunan diğer ilaçlar : lamotrigin, baklofen, pimozid, klonazepam, valproat, gabaentin, pregabalindir. Topikal göz anestezisinin etkin olmadığı bir çalışmada gösterilmiştir (4). Trigeminal nöralji tedavi rehberlerinde karmazepin daima ilk sıra seçenek olarak yer alır. Yaklaşık %70-80 olguda ağrı sıklığı ve şiddetinde azalma sağlar. Karbamazepin ile başarı sağlanamayan olgularda cerrahi tedavi 2. seçenek olarak önerilir(4). Trigeminal nevraljinin tipik olan seyri içinde remisyon dönemleri izlenir. Bu dönemlerde ilaç tedavisi azaltılabilir veya tümüyle kesilebilir. Ataklar yeniden başlandığında tedaviye yeniden başlanılır. Trigeminal nevralji tedavisinde ilaç tedavisine yanıt alınamayan durumlarda başvuralacak seçenek cerrahi yöntemlerdir.

Trigeminal nöralji cerrahi tedavi yöntemleri:

a)Periferik yöntemler: Trigeminal sinirin Gasser ganglionunun distal bölümünde blok veya lezyona uğratılması yöntemleridir. Periferik lezyonlar kryoterapi, nörektomi, alkol enjeksiyonu, periferal akapunktur, radyofrekans termokoagulasyon yöntemleri oluşturulabilir. Bu yöntemler ile hastaların %50 sinde 1 yıl sonra rekürrensler görülmüştür. Morbidite riski %4 civarındadır. Postoperatif oalarak %12 hastada deafferantasyon ağrısı olarak isimlendirilebilecek yanma, batma, ağırlık, uyuşukluk gibi şikayetler görülür. b)Gasserian Gangliona yönelik transkutanöz girişim yöntemleri Foramen ovalenin bir kanülle geçilerek Gasserian ganglionun termal (radyofrekans), kimyasal (gliserol) veya mekanik yöntemler (balon ile kompresyon uygulaması) ile lezyona uğratılması yöntemidir. Hastaların %90’ında ağrı azalması sağlanır. Hastaların %68-85’inde tam olarak ağrısızlık sağlanır, ancak bu takip eden 3 yıl sonunda %54-64’e düşer. Bu yöntem ile uygulama sonrasında hastaların yarısında yüzde duyu kaybı, %6 kadarında dizesteziler, %4 kadarında anestezi doloroza oluşur. Hastalarda korneal uyuşukluk nedeni ile keratit oluşma riski yönünden yakından izlenmesi gerekir. c) Gamma knife tedavisi Posterior fossada bulunan trigemianl sinir köklerine yönelik noninvaziv, odaklı radyasyon ışınlama yöntemidir. Yöntemin uygulandığı hastalarda ilk yıl için ağrısız kalma oranı %69, 3 yılın sonunda ise % 62’dir. d)Mikrovasküler dekompresyon Posterior fossada trigeminal sinir köklerine ulaşılarak, sinir köklerinin vasküler kompresyondan kurtarılması amacı ile yapılan temel nöroşirürjik yöntemdir. 1 yılın sonunda ağrısızlık oranı %80’ler civarına verilmektedir. Cerrahiden 5 yıl sonra ağrının yeniden başlama oranı % 50 civarındadır. Morbidite riski diğer girişimsel yöntemlere göre biraz daha yüksektir (4). Semptomatik Trigeminal Nöralji

Multipl Skleroz

Semptomatik trigeminal nöralji sıklıkla multipl sklerozis ile ilişkilidir. Multipl sklerozis hastalarında trigeminal nöralji riski 20 kat artmış olup, bu hastaların %1.6-4.9’unda trigeminal nöralji görülür (11, 12). Multipl sklerozis hastalarında görülen trigeminal nöralji belirtilerinin klasik trigeminal nöralji belirtilerinden farkı yoktur ancak bilateral trigeminal nöraljinin multipl sklerozis hastalarında daha sık görüldüğü bildirilmiştir (12,13). Neoplazm Trigeminal nöralji hastalarının küçük bir bölümünde menenjiom, nörinom veya kolesteatom gibi benign bir tümör beyin sapı ile Meckel kavitesi arasında subaraknoid aralıkta trigeminal sinir tuzaklanmasına neden olabilir. Meckel kavitesinde veya daha periferdeki bu tip bir tuzaklanmanın veya trigeminal sinirin intrinsik tümörlerinin klasik trigeminal nöralji ile ortaya çıkması nadirdir. Neoplaziler daha sık olarak duysal kaybın eşlik ettiği devamlı bir atipik fasiyal ağrıya neden olur.

Herpes Zoster Ve Postherpetik Nöralji

Herpes zoster trigeminal siniri tutarak ağrılı nöropatiye neden olabilir. Sıklıkla veziküler döküntüden önce yüz ve kulak ağrısı olur. Döküntüler iyileştikten sonra hala ağrı devam ediyorsa postherpetik nöralji tanısından söz edilebilir. Hem hasta hem de hekim için zor bir durumdur. Ramsey-Hunt sendromu (Uluslararası Ağrı Derneği Sınıflaması’nda II-6) genikulat ganglionun herpes zoster enfeksiyonunu izler. Veziküler döküntü kulakta, ağrı kulak içi ve farinks arka duvarında görülür. “Anestesia dolorosa” trigeminal sinir veya dallarının ablatif lezyonlarından sonra görülen bir komplikasyondur. Benzer durum daha nadir olarak spinal rizotomi operasyonlarından sonra da ortaya çıkabilir. “Anestesia dolorosa” terimi anestetik bölgede ağrı olmasını ifade eder. “Anestesia dolorosa” tic douloureux tedavisi için yapılan cerrahi girişimlerden veya travmatik sinir hasarından sonra da görülebilse de en sık atipik yüz ağrısı için yapılan cerrahi girişimlerden sonra görülür. Nadiren yüzde kanser ağrısı için yapılan cerrahi girişimlerden sonra karşılaşılır. Hastanın şikayetleri yanıcı, batıcı olabilen ağrı ve uyuşmadır. Ağrı devamlıdır, tetiklenerek ortaya çıkmaz. “Anestesia dolorosa” yüzün bir bölümünde tam denervasyona neden olan lezyonlardan sonra daha sıktır, parsiyel rizotomi veya koruyucu gangliolizislerden sonra daha az görülür. “Anestesia dolorosa” için etkin farmakolojik veya ablatif cerrahi tedavi yoktur. Başarılıyla tedavi edilmiş olgularla ilgili bildirileri bir araya getirmek güçtür. Talamus internal kapsülünün elektriksel uyarımı ile olumlu sonuçlar elde edilmiştir.