Huzursuz bacak sendromu

Huzursuz bacaklar sendromu (HBS), istirahat sırasında bacaklarda nadiren kollarda görülen, huzursuzluk, çekilme, oynatma ihtiyacı gibi rahatsızlık verici duyumlarla karekterize nörolojik bir hastalıktır. Belirtiler temel olarak akşam, hasta istirahate çekildiğinde ortaya çıkar ve akşam boyunca giderek artar. Bacaklardaki rahatsızlık hissi bacakları oynatarak, birbirine sürterek veya yürüyerek azaltılabilir.
Hastalığın en ayırıcı özelliği belirtilerin yatıldığında veya rahat bir şekilde uzanırken ortaya çıkışıdır. HBS olan hastalar uykuya dalmakta ve uykuyu sürdürmekte sorun yaşarlar. HBS sendromu tedavi edilmezse neden olduğu uyku bozukluğu nedeni ile yeterli dinlememe sonucu gündüzleri yorgunluk, halsizlik, uykululuk gibi yakınmalar görülür. HBS’li hastalar kronik uyku kalitesindeki düşüklük nedeniyle, iş ve sosyal yaşamlarının etkilendiğini, ilişkilerinde bozulmalar yaşadıklarını ifade ederler. Bu hastalarda dikkat eksikliği, hafıza bozuklukları, depresif duygu durumu, isteksizlik gibi mental ve ruhsal sorunlar sıktır.
HBS tıp literatüründe ilk kez 17. yüzyıl sonlarında Wills tarafından Oxford Üniversitesi yayınları arasında tanımlanmıştır. Hastalığın bugün de kabul edilen tıbbi tanımını ve huzursuz bacaklar adını 1945 yılında Ekbom yapmıştır. HBS “Ekbom hastalığı” olarak ta anılmaktadır. Hastalık Ekbom sonrası yıllarda bile psikolojik kökenli genellikle stress nedeni oluşan bir problem olarak görülerek ihmal edilmiştir. Uyku tıbbındaki gelişmeler ile birlikte, özellikle uyku sırasında görülen periyodik bacak hareketlerinin (PLM) farkedilmesi ile daha önce tanımlanmış olan HBS yeniden farkedilmiştir ve bu konuda yoğun araştırmalar günümüze kadar yapılagelmiştir.

Huzursuz bacaklar sendromu toplumda ne sıklıkta görülüyor?
HBS toplumda oldukça sık görülür. İsveç’te yapılan toplum bazlı bir epidemiyoloji çalışmasında, 18-64 yaş grubunda kadınlarda %11, erkeklerde %11 oranında saptanmıştır. Almanya’da 65-83 yaş aralığında, kadınlarda %14, erkeklerde %6 oranında görülmektedir.5 Avrupa ülkesi ve ABD’ de yapılan çalışmalar biraraya getirildiğinde 21 ya üstü popülasyonda görülme oranı %7 olarak bulunmuştur. HBS şiddeti hastada günlük yaşamı etkilemeyeninden, tıbbi tedavinin mutlak gerektiği tipe kadar değişiklik gösterir. Orta ve daha şiddetli formların toplumda görülme oranı yaklaşık %2.7′ dir. HBS çocuklarda da görülmektedir ve tedavi gerekebilenlerin oranı tüm çocuk HBS’lerin üçte biridir.
HBS hem kadınlarda hem de erkeklerde görülebilmektedir, ancak kadınlarda erkeklere oranla 2 kat fazla görülmektedir. HBS her yaşta görülebilmektedir, ancak orta ve ileri yaşlarda daha sıktır. Yaşlılarda hastalık belirtileri hem daha sık, hem de daha uzun sürelidir.

Uykuda periyodik bacak hareketleri (UPBH) ile huzursuz bacak sendromu birlikte görülebilir mi?
HBS yakınmaları olan hastaların %80′ inde uyku sırasında periyodik bacak hareketleri denen bir başka uyku ile ilişkili hareket bozukluğu görülmektedir. UPBH uyku sırasında her 15 ile 40 saniyede bir bacaklarda istemsiz çekilme veya sıçrama şeklinde olan, 0.5-10 sn süren, periyodik bir hareket bozukluğudur. Bu belirtiler uyku sırasında sık uyanma ve uykunun bozulmasına yol açabilir. HBS’lerin çoğunda UPBH’leri görülmesine rağmen her UPBH olgusunda HBS görülmeyebilir.

Huzursuz bacaklar sendromunun tanı kriterleri nelerdir?
Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) 13 yaş üstü bireyler için kabul ettiği tanısal kriterler şunlardır:

Ana kriterler:

1. Bacaklarda rahatsız edici bir duyumun eşlik ettiği bacaklarını hızla hareket ettirme
2. Rahatsız edici duyumla birlikte bacaklarını hareket ettirmenin kişi istirahatte veya inaktif iken, örneğin uzanmış veya otururken ortaya çıkması
3. Rahatsız edici duyum ile ortaya çıkan bacaklarını hareket ettirmenin kısmen veya tam olarak hareketle, örneğin yürüme, germe ile en azından hareket sürdürüldüğü sürece düzelmesi
4. Rahatsız edici duyumla bacaklarını hareket ettirmenin gece daha kötüleşmesi veya yalnızca gece ortaya çıkması

HBS tanısını destekleyen kriterler:

1. Aile öyküsü
2. Semptomların dopaminerjik tedaviye yanıt vermesi
3. Uyku veya uyanıklıkta periyodik bacak hareketlerinin varlığı.

Huzursuz bacaklar sendromu tanısı nasıl konur?
HBS tanısı için özel bir test yoktur. NIH’in belirlediği kriterlerin hastada bulunup bulunmamasına göre tanı konur. Nörolojik ve fizik muayene, hastanın tıbbi geçmişi, aile öyküsü, halen kullandığı ilaçların bilinmesi tanıda yararlıdır. HBS yakınması olan kişiden, yakınmaların şiddeti, süresi, ne zaman ve ne durumda oluştuğu, uyku ile ilişkisi, gündüz uyanıklığı üzerine olumsuz etkileri sorgulanmalıdır.

Zorlanmış hareketsizlik testi (Suggested immobilizyon testi (SIT)), istirahat sırasında HBS ‘de duysal ve motor belirtileri değerlendirmek üzere geliştirilmiştir bir testtir. Bu testte hasta yatakta 45 derece bir açıyla doğrulur, bu sırada bacaklar uzatılmıştır ve hastaya 60 dakika boyunca herhangi bir motor veya kognitif bir uyaran verilmez. Hastadan bu süre boyunca uyanık olması ve bacaklarını oluşan huzursuzluğu gidermek dışında hareket ettirmemesi istenir. Bu sırada solunum kaydı olmaksızın standart polisomnografi kaydı alınır. Bu sırada hasta bacaklarındaki rahatsız edici duyumu 100 mm’lik bir vizüel analog skalada her 5 dakikada bir işaretler. SIT genellikel kişinin normal uyku saatinden 1 saat önceki zamanda yapılır.

Laboratuvar testleri daha çok HBS ile karışabilecek diğer hastalıkların dışlanması için yapılır. Kan testleri, demir eksikliği, ferritin düzeyi düşüklüğü, vitamin eksiklikleri ve HBS’ye benzer yakınmalar oluşturabilecek diğer hastalıkların varlığını araştırmak üzere yapılır. Diabetik veya üremik polinöropatilerde HBS ye benzer yakınmalar sıklıkla görülebilir, böyle hastalarda elektromyografik inceleme de gerekebilir. Ayırıcı tanı açısından tiroid fonksiyon bozuklukları da araştırılmalıdır. Bazı hastalarda polisomnografi gibi uyku çalışmaları yapılabilir. Polisomnografi testinde gece uykusu sırasında, beynin elektriksel aktivitesi (EEG), kalp ritmi (EKG), solunum, bacak hareketleri kayıtlanır. Bu testle uykuyu bozabilen uyku apnesi gibi diğer uyku bozukluklarının varlığı araştırılır. Ancak her HBS hastasına PSG uygulamak kesinlikle gereksizdir.

HBS ile karışabilen hastalıklar nelerdir?
Bazı hastalıklar ve durumlar HBS ile karışabilir ve yanlış tanı konmasına neden olabilir. Örneğin uzun süre belli bir pozisyonda oturmak veya uzanmak sonucu bacaklarda uyuşukluk, huzursuzluk, karıncalanma benzeri durum oluşabilir. Bu venlerin, sinirlerin veya yalnızca cildin bası altında kalmasına bağlı bir durumdur ve bacakları hareket ettirerek düzelebilir. Buradaki en bariz farklılık pozisyon değiştirilmesi ile şikayetlerin kaybolmasıdır.
Eklem veya diğer dokulardan kaynaklanan ağrılar, sirkadyen bir ritm göstererek akşamları, özellikle uzanıldığında ve istirahate çekildiğinde artış gösterebilir. HBS’den farklı olarak ağrı veya huzursuzluk bacakları hareket ettirmekle düzelmez. Bu hastalar ağrılarını azaltmak için bacaklarını belli bir pozisyona getirebilirler.
Uykuda bacaklara gren kramp bazen HBS ile karışabilir. Nokturnal kramp hastaları da ağrılarını ortadan kaldırmak için bacaklarını gererler, HBS hastalarında da bacak hareketi huzursuzluğu ortadan kaldırır, ancak burada krampı ortadan kaldırmak için belli bir hareket değil, rastgele herhangi bir bacak hareketi iyilik sağlar.

Uykuya geçerken yapılan alışkanlık sonucı olan bazı hareketler de HBS ile karışabilir. Nöroleptik adı verilen bazı ilaçlar akatizi yani yerinde durmama, sürekli amaçsız hareketler yapmaya neden olabilir, bu hareketler de HBS ile karışabilir. Bu nedenle HBS tanısı konarken hasta tarafından kullanılan ilaçların neler olduğunu bilmek önemlidir. Nöropatiler, anksiyete bozuklukları, “ağrılı bacak, oynayan parmaklar” hastalığı HBS ile karışabilir diğer durumlardır.

HBS ve hastanın yaşı arasında ilişki var mıdır?
HBS her yaşta ortaya çıkabilmektedir. Ne kadar erken yaşta ortaya çıkarsa, bu hastalarda kalıtımsal özellik ön plana geçer. Bir çalışmada 45 yaş altında başlayan HBS’de ailesel geçiş daha fazla görülmektedir. Artan yaş ile birlikte HBS semptomları daha şiddetli, sıklığı daha fazla olmaktadır.

HBS’nin oluşum mekanizması nedir?
HBS’nin oluşum mekanizması hala net olarak anlaşılmış değildir. Transkarniyel manyetik uyarım çalışmalarında HBS’nin omurilik düzeyi veya periferik bir anormallikten değil omuriliğin üstünde muhtemelen beyinden kaynaklanan bir nedenle oluştuğu hakkında veriler ortaya koymaktadır.
Ancak hastalığın beyinde dopaminerjik sistemde bir bozukluktan kaynaklandığına ait güçlü veriler vardır. Görece olarak düşük dozda dopamin agonisti ve L-dopa verilmesi ile semptomların belirgin düzeldiği gösterilmiştir. Buna karşılık HBS semptomları dopamin bloke eden ilaçlarla artmaktadır. HBS semptomlarının gece saatlerinde artış göstermesi ise dopamin salınımının sirkadyen bir özellik göstermesi ve geceleri düşüş göstermesine bağlanmaktadır. Beyin dopamin metabolizma ve dinamiğinde bir bozukluk olabileceğine ait bu dolaylı verilere rağmen beyin görüntüleme ve beyin omurilik sıvısı çalışmaları kesin bir dopaminerjik sistem bozukluğunu ortaya koyabilmiş değildir.
Demir eksikliği HBS’nin oluşumunda rolü olabileceği söylenen diğer bir nedendir. HBS belirtileri demir eksikliği anemisinde ayrıca demir eksikliği görülen gebelik, son dönem böbrek yetmezliği gibi durumlarda artış gösterir.
Beyin omurilik sıvısında yapılan çalışmalarda ferritin düzeyinde düşme, transferrin düzeyinde ise artış saptanmıştır. MR çalışmalarında normal beyinde dopaminerjik alanlarda daha fazla demir içeriği bulunur. HBS hastalarında substantia nigra denilen dopaminerjik bir bölgede demir ve dolayısıyla ferritin tutulumu azalmış bulunmuştur. Otopsi çalışmalarında bu bölgede demir ve H-ferritine ilave olarak demir taşıyıcı proteinlerde de bir azalma gösterilmiştir. Özetle HBS’de beyin demir metabolizmasında bir sorun olduğu düşünülmektedir.
HBS hastalarında aile öyküsü hastalığın genetik bir temeli de olabileceği fikrini doğurmaktadır. Bu hastalardaki soyağacı verileri otozomal dominant genetik bir geçiş olduğunu gösterir. Bir araştırmada 45 yaş altındaki bir HBS hastasının aile üyelerinde HBS görülme riski normal bireyler göre 6.7 kat yüksektir. 45 yaş üstü HBS hastalarının yakınlarında bu risk 2.9 kat daha fazladır. Bugüne kadar HBS görülen geniş aile serilerinde 12q ve 14q13-21 kromozomlarında defekt bulunmuştur.

HBS başka hastalıkların seyri sırasında da ortaya çıkabilir mi?
HBS son dönem böbrek yetmezliği, gebelik, demir eksikliği gibi hastalık ve durumlarda bu hastalıkların veya durumların seyri sırasında ortaya çıkar, tedavi edilmeleriyle düzelebilir. Dializ gören hastalar arasında HBS %20-70 arasında görülür. Böyle hastalarda böbrek nakli yapıldığında 1- 21 gün sonra HBS belirtileri kaybolmaktadır. Gebelerde, özellikle 3. trimestrde HBS %20-30 oranında görülmekte ve doğum sonrası birkaç gün içinde düzelmektedir.
Periferik nöropatiler ile HBS arasındaki ilişki net değildir. Ancak HBS yakınması olan hastalarda dışlanması gerektiği ve ileride polinöropati geliştirme olasılıkları nedeniyle izlemleri önerilmektedir.
Sık kan bağışı, düşük dansiteli lipoprotein aferezi, romatoid artrit, mide ameliyatı geçirenlerde HBS görece olarak daha sık görülmektedir.

Çocuklarda huzursuz bacaklar sendromu görülür mü?
Son yıllarda yapılan çalışmalarda çocuklarda %1.9, gençlerde %2 oranında HBS bulunduğu gösterilmiştir. HBS çocuk ve gencin uyku düzenini bozarak mental ve fiziksel gelişim, okul performansı, çevreye uyum gibi pek çok alanda olumsuzluklara neden olabilir. Bu nedenle çocukta HBS’nin varlığının ortaya konması oldukça önemlidir. Son yıllarda 2-12 yaş çocuklar için de HBS tanı kriteleri tanımlanmıştır (NIH). Çocukluk çağında görülen HBS’ de genetik faktörler biraz daha önemlidir. Böbrek hastalığı olan çocuklarda da hastalık biraz daha fazla görülmektedir.

Huzursuz bacaklar sendromun tedavisi ne zaman gereklidir?
Hastanın günlük yaşamını bozması, yorgunluk, uykusuzluk gibi belirtilere yol açması durumunda HBS tedavi edilmelidir. Ayda en az 15 gece HBS semptomlarını yaşayan hastalar orta-ileri HBS olarak kabul edilir ve tedavi almaları önerilir.

Huzursuz bacaklar sendromun tedavisi nasıl yapılır?
İlaç dışı tedaviler
Yoga ve benzeri gevşeme teknikleri, sıcak bantyo, bacaklara masaj HBS yakınmalarını azaltabilir. Ayrıca kafein, alkol, sigara kullanımından kaçınma, gündüz düzenli egzersiz yapma, yatmadan önce ağır yemekten kaçınma semptomları azaltabilen önlemlerdir. İlaç dışı bu önlem ve yöntemler, ilaç tedavisi almak istemeyen veya HBS şikayetlerinin hafif olduğu hastalarda önerilir.

İlaç tedavisi
HBS tedavisinde kullanılan dört ana ilaç grubu vardır. Bunlar dopaminerjik ilaçlar (L-dopa ve dopamin agonistleri), opioidler, nöropatik ağrı tedavsinde kullanılan bazı antiepileptikler ve gabaerjik hipnotiklerdir.

Dopaminerjik ilaçlar: L-dopa-benserazid, L-dopa-carbidopa, bromokriptin, pergolid, pramipeksol, cabergolin, ropirinol ve rotigotin HBS tedavisinde etkin olduğu gösterilmiş ilaçlardır. Bu ilaçlar HBS tedavisinde Parkinson tedavisine oranla oldukça düşük dozlarda verilir. Şu an itibariyle HBS tedavisinde hiç bir ilacın FDA onayı yoktur, ancak ropirinolün A klas klinik çalışmalarla onay için başvurusu vardır.

Opioidler tarihsel olarak HBS tedavisinde ilk kullanılan ilaçlar olmasına rağmen, yalnızca oksikodonun HBS tedavisinde plasebo kontrollü klinik çalışması vardır. Oksikodon bu çalışmalarda HBS tedavisinde etkin bulunmuştur. Klinik deneyimler hemen tüm opioidlerin HBS tedavisinde etkin olduğunu göstermektedir. Güçlü bir opioid olam metadon diğer tedavilere dirençli HBS olgularında iyi bir alternatiftir.
İki antiepileptiğin HBS tedavisinde kontrollü klinik çalışması vardır. Bunlar karbamazepin ve gabapentindir. Karbamazepinin olası yan etkileri nedeniyle kullanımı daha sınırlı kalmıştır. Gabapentin HBS tedavisinde kullanılabilir bir alternatiftir. Özellikle son yıllarda uzun etkili gabapentin hakkında olumlu bildiriler vardır.

Gabaerjik hipnotikler arasında, yalnızca klonozepam hakkında güvenilir klinik çalışma vardır. HBS’ de etkinliği tartışmalıdır. Ancak toplam uyku kalitesi üzerine olumlu etkileri vardır. Gabaerjik hipnotik ilaçlar şu anda HBS tedavisinde ilk tercihler arasında yer almamaktadır.

Demir tedavisi kanda demir ve ferritin eksikliği saptanan hastalarda demir replasmanı yapılması ile semptomlarda iyilik elde edilebilir.
Hangi ilaçlar huzursuz bacaklar sendromu yakınmalarını artırabilir?
Dopamin antagonistleri, antiemetikler, antipsikotikler (halloperidol, metaklopramid gibi), bupropion dışındaki antidepresanlar (özellikle SSRI’lar) , sedatif antihistaminikler.