Diyabetik Nöropati
Diabetik nöropati nedir? Hangi tipleri vardır?
Diyabetik nöropati, uzun süreli Tip I veya Tip diabetes mellitus seyri sırasında periferik sinir sisteminde hasar oluşmasıdır ve diabetik retinopati ve diabetik nefropati gibi komplikasyonlarından biridir.
Hastalarda hiç bir belirti veremeyebileceği gibi el ve ayaklarda ağrı, uyuşma, iğnelenme belirtilere neden olabilir. İlerlemiş vakalarda kaslarda güçsüzlük, dokularda beslenme bozuklukları, ciltte renk değişikliklerine neden olabilir. Diabetik nöropati kol bacak gibi uzuvları etkilediği gibi, barsak, üriner, seksüel fonksiyonlar, kalp gibi iç organ ve sistemleri de etkiliyebilir.
Diyabet toplumda %7 ‘nin üzerinde görülmektedir. Diyabetik hastaların yaşam boyu %60-70’inde diabetik nöropati gelişmektedir. Diabetik nöropati, diabetin başlamasından sonra herhangi bir zamanda ortaya çıkabilirse de yaş, hastalık süresi, uzun boy, sigara, kolesterol, hipertansiyon gibi faktörlerle ortaya çıkma olasılığı artar. Diabet süresi 10 yılı aşmış hastalarda diabetik nöropati ortaya çıkma riski oldukça artmıştır. Kötü kan şekeri kontrolü, obesite ve hipertansiyonun varlığı bu riski daha da yükseltir.
Diabetik nöropatinin nedenleri nelerdir?
Yapılan araştırmalar kan şekeri veya glukoz yüksekliğinin sinir hasarının temel nedeni olduğunu göstermektedir. Diabette sinir hasarı ,metabolik nedenlerle periferik sinir aksonlarında beslenme bozukluğu, kılcal damar dolaşımında yetmezliğe bağlı iskemi, yüksek kan yağları , otoimmun (bağışıklık sisteminin organizmanın kendisine saldırısı) olarak sinir hasarı, karpal tünel sendromu gibi mekanik nedenler, sinir dokusundaki hasara kalıtsal yatkınlık, alkol ve sigara kullanımı gibi faktörlerin etkisi ile oluşmaktadır.
Diabetik nöropatinin belirtileri nelerdir?
Diabetik nöropatinin belirtileri etkilenen sinirlere, etkilenme şiddetine ve hastalığın süresine bağlı olarak değişiklik gösterir. Hastalığın başlangıcında ellerde, ayak uçlarında hafif uyuşma, karıncalanma, yanma, üşüme gibi belirtiler varken ilerlemiş vakalarda, şiddetli ağrılar, deride renk değişiklikleri, kaslarda erime gibi belirtiler eklenir. Daha ileri vakalarda diabetik otonomik nöropati denilen, mide barsak, kalp gibi iç organları da etkiliyen belirtiler görülmeye başlanır. Kalbe ait otonomik ve ağrı sinir liflerinin hasarı ile sessiz miyokard enfarktüsü denilen, hastanın farketmediği kalp krizleri de diyabetin seyri içinde karşılaşılabilen nadir durumlardan biri olur.
Diabetik nöropatide periferik sinir sistemi değişik şekillerde etkilenebilir. En sıklıkla el ve ayaklarda uçları tutan (distal), simetrik, hem duysal hem de motor sinirleri etkiliyen tipi görülür. Bunlar dışında yalnız bir siniri etkiliyen, birden çok tek siniri etkiliyen tipleri de görülebilir. Ayrıca kafa sinirlerinde de hasar oluşturabilir. Otonomik nöropati, ani tansiyon düşüklükleri (hipotansiyon) veya kalp ritm problemlerine yol açabilmesi ile en çekinilen tiplerinden biridir.
Diabetik nöropati, periferik sinir uzantılarının kılıf yapılarını tutabildiği gibi (miyelin kılıfı) doğrudan aksonu veya her ikisini birden etkiliyebilir. Bu etkilenmenin türü de hastalığın belirtilerinde değişikliğe neden olabilir.
Diabetik nöropatide görülebilen yakınma ve belirtiler:
El ve ayaklarda parmak uçlarından başlayarak uyuşma, yanma, karıncalanma, üşüme, iğnelenme
El ve ayak kaslarında erime
Bulantı, kusma, kabızlık, gece ishalleri
Ani ayağa kalkmalarda tansiyon düşmesine bağlı göz kararması, baygınlık hissi (ortostatik hipotansiyon)
İdrar tutmada güçlük (kaçırma veya yapamama)
Mesane sorunları
Erkekte sertleşme sorunları, kadınlarda cinsel disfonksiyonlar
Kilo kaybı
Diabetik nöropati tipleri nelerdir?
Diyabetik nöropati sınıflandırma için periferik, kraniyel, otonomik, proksimal ve fokal olmak üzere alt tiplere ayrılabilir.
Distal simetrik periferik nöropati:
En sık görülen diabetik nöropati türüdür. Ayaklarda daha belirgin olmak üzere el ve ayaklarda duyu ve motor sinirlerin birlikte veya yalnızca duyu sinirlerinin tutulduğu formlarda karşımıza çıkabilmektedir. Bu tutuluş sonunda el ve ayak uçlarında, uyuşma, keçeleşme, yanma, ağrı elektrik çarpması, iğne batması şeklinde belirtiler olabilir. El ve ayak kaslarında erime görülebilir. Etkilme sağ ve solda simetrik yani aynı oranda olur.
Kraniyel nöropati:
Kafa sinirlerinin tek veya çoklu tutuluşları şeklinde görülür. Yüz felci (7. kraniyel sinir), göz kaslarında tutuluş (3. ve 6. kraniyel sinir felci) ve trigeminal sinir tutuluşları en sık görülenleridir. 3. kraniyel sinir felci (okulomotor sinir felci) göz kapağında düşüklük, ve bir gözde içe yukarı ve aşağı bakamama belirtileri gösterir. Bunun sonucunda çift görme yani diplopi oluşur. Ağrısızdır ve pupilla (göz bebeği) tutuluşu olmaz.
Fokal nöropati:
Bir sinir yada sinir grubunda ani tutuluş ile ile kas güçsüzlüğü ve ağrı gelişmesidir. Bedendeki herhangi bir sinir veya sinir grubu hasara uğrayabilir (mononöropati)
Otonomik nöropati
Otonomik nöropati sindirim, dolaşım, barsak, mesane, üriner ve fekal sfinkterler, solunum, göz, seksüel ve terleme fonksiyonlarında bozukluklara yol açar. Bu hastalarda küçük çaplı sinir liflerinin daha fazla etkilenmiş olması nedeniyle ağrı ve düşmüş kan şekeri düzeylerine karşı olan terleme halsizlik gibi belirtileri hissetmeme söz konusu olabilir. Bu durum tehlikeli hipoglisemilerin hasta tarafından farkedilmemesi sonucunda ciddi riskler oluşturabilir.
Proksimal nöropati:
Diyabetik amiyotrofide denen uyluk ve omuz çevresini tutabilen, oldukça ağrılı ve kas erimesine ve kas güçsüzlüğüne yol açan nöropatilerdir. Daha nadir olarak interkostal sinirleri tutarak göğüs ve batın üzerinde ağrılı alanlar ve kas güçsüzlüğüne yol açabilir.
Diabetik nöropatiden nasıl korunulabilir?
Kan şekerinin iyi kontrolü diabetik nöropatiden korunmanın en iyi yoludur. Ancak bu konuda genetik eğilimlerin rolü bulunduğu ileri sürülür ve gizli şeker denilen yalnızca oral glukoz tolerans testi bozuk hastalarda bile diabetik nöropati gelişebilmektedir. Bu durumda yapacak birşey yok diyerek gereken önlemleri almamak doğru değildir. Diabetik nöropati gelişiminde değiştirilebilir risklerin azaltılması doğru olacaktır. Kan yağlarının düşürülmesi, alkol ve sigara tüketiminin bırakılması bunlardan bazılarıdır.
Diabetik Nöropati tanısı nasıl konur?
Diabetik nöropati tanısı hastalık öyküsü ve ayrıntılı bir bir nörolojik muayene ile konur. Muayenede kan basıncı, kalp hızı, kas gücü, yüzeyel duyu bozukluğu (dokunma, ağrı ve ısı), vibrasyon ve eklem pozisyonuna bakılır. Hekim gerekli görürse aşağıdaki ek tetkiklere ihtiyaç duyabilir.
Sinir iletim testi (EMG):
Üst ve alt ekstremitelerde motor ve duyu sinirlerinin elektriksel ileti özellikleri çalışılarak bu sinirler ait ileti zamanlarında ve iletilen elektriksel sinyal gücündeki değişiklikler ile periferik polinöropati veya tek sinir tutuluşları gösterilebilir. Bu çalışmalar kalın çaplı sinir liflerinin fonksiyonları hakkında bilgi verirken, ince ve çıplak sinir lifleri hakkında bilgi vermez. Bu nedenle EMG’nin normal bulunması periferik nöropati varlığını dışlamaz. Küçük çaplı lif etkilenmesinin düşünüleceği bu durumda ek tetkiklere başvurmak gerekir.
Kalp hızı değişkenliği ve terleme fonksiyon ölçümü:
Bu ölçümler hekim tarafından muayene sırasında ölçülebilir. Hasta yatarken, aykata iken, hızlı solunum yaparken ve derin nefes alarak ıkınma sırasındaki kalp hızı değişimleri belirlenebilir. Otonomik nöroati varlığında normalde bu fizyolojik durumlarda değişen kalp atım hızı değişkenliğini yitirir ve her durumda benzer değerleri verir. Muayene sırasında hatalı sayımlar olabileceği düşünülürse bu testin laboratuvar karşılığı olan RR interval testi istenebilir. Bu test çoğu EMG laboratuvarlarında yapılabilen basit bir testtir. RRI interval testi kalbe ait parasempatik otonomik sistemi değerlendirir. Otonom sinir sisteminin diğer bir bileşeni sempatik sinir sistemidir. Sempatik sinir sistemi fonksiyonlarından biri terleme fonksiyonudur. Sempatik sinir sistemini değerlendirien diğer bir test ise sempatik deri yanıtlarıdır ve dolaylı olarak terleme fonksiyonunu ölçer. Sempatik deri yanıtları adı verilen bu test EMG laboratuvarlarında uygulanabilmektedir.
Mesane fonksiyonları:
Diabetik nöropatide mesane fonksiyonları yani mesane boşalmasında sorunlar ortaya çıkar. Özellikle mesanenin işeme ile tam boşalması sağlanamaz. Ürodinamik yöntemler ve işeme sonrası batın ultrasonografisi ile mesanenin boşalma fonkisyonu ölçülebilir.
Sinir biopsisi:
Periferik sinirlerdeki hasarı gösterebilmek için çok nadiren başvurulan bir tanısal yöntemdir. Ancak diabetik nöropati tansında yeri sınırlıdır.
Deri punch biopsisi:
Epidermiste bulunan çıplak sinir uçlarının sayısının ve yoğunluğunun belirlendiği özel bir yöntemdir. Tekniğin zorlukları nedeni ile ülkemizde yaygın kullanımı yoktur.
Şekil: Diabetik nöropatili hastada Punch deri biopsisinde azalmış sinir sonlanmaları
Diyabetik Nöropati Tedavisi:
2 ana başlık altında toplanabilir. Patogenetik tedaviler ve semptomatik tedaviler. semptomatik tedaviler nöropatik ağrı gibi komplikasyonların giderilmesi amacıyla yapılır. Patogenetik tedaviler arasında alfa lipoik asit, ACE inhibitörleri, gama linoleik asit, prostosiklin analogları, gangiozidler ve IVIG tedavisi olabilir. Sempomatik tedavilerin büyük çoğunluğu ağrıyı gidermeye yöneliktir. Trisiklik antidepresanlar, pregabalin, gabapentin, karbamazepin, duloksetin, capsaicin kullanılabilir ajanlardır. Tüm bu tedavilere ek olarak kan şekerinin kontrolü, hipertansiyon ve hiperlipidemi kontrolü, düzenli egzersiz, sigara ve alkolün bırakılması hastalar mutlaka önerilmelidir. Alternatif olarak diayabetik polinöropati tedavisinde düşük enerji laser tedavi de kullanılmaktadır.
