VASKÜLİTİK NÖROPATİLER
Tanım:
Vaskülit, primer olarak damar duvarında, sekonder olarak komşu dokularda iskemik ve enflamatuar mekanizmalar ile oluşan patolojik süreçler olarak tanımlanır. Bu patolojik süreçlerde pek çok organ ile birlikte periferik sinir sistemi de etkilenir. Bu grup hastalıklar vaskülitik nöropatiler olarak adlandırılır.
Sınıflama:
Bugün en yaygın kullanılan vaskülit sınıflaması, 1994 yılında Chapel Hill Konsensus toplantısında belirlenmiştir. Bu sınıflamaya göre vaskülitler 10 başlık altında toplanmıştır. Sınıflama etkilenen damar çapı ve histopatolojik özelliklere göre yapılmıştır.
Polinöropatini eşlik ettiği vaskülitler tutulan damar çapı, immün mekanizmalarına göre 5 gruba ayrılırlar:
1) Damarların direkt invazyonuna bağlı vaskülitler,
2) Sistemik nekrozitan vaskülitler,
3) Hipersensitivite vaskülitleri,
4) Dev hücreli arterit
5) Nonsistemik vaskülit. Daha ayrıntılı sınıflama Tablo 2 de verilmektedir.
Epidemiyoloji
Vaskülitik nöropatiler çok da nadir görülmez. Temporal arterit, romatoid artrite bağlı vaskülitler, kutanöz vaskülitler, özellikle ülkemizde Behçet hastalığı daha sıkça görülen formlardır. Vaskülitler arasında en sık nöropati nekrozitan tip vaskülitlerde görülürken, en az temporal arteritte görülmektedir. En sık görülen vaskülitik nöropatiler PAN ve romatoid vaskülitik nöropatidir. Vaskülitik nöropatiler en sık 60- 80 yaşlar arasında görülmektedir. Hafif bir kadın predominansı söz konudur.
Pato-etyogenez
Doğrudan damar duvarının bakteriel, mikotik veya viral invazyonları oluşan bir grup vaskülit yanısıra otoimmun mekanizma ile oluşanlar da vardır.
Klinik
Vaskülitik nöropatilerin kliniği etkilenen nöral damarların dağılımına, hastalığın şiddetine bağlıdır. Periferik nöropati vaskülitik nöropatisi olan hastaların %70’ inde ilk semptomlardan biridir, diğer %30 hastada sistemik semptomlar daha önce başlamaktadır. Sistemik tutuluş en sık deride görülmektedir. Daha az olarak böbrekler, eklemler, akciğerler ve gastrointestinal sistem etkilenmektedir. Sistemik Vaskülitik nöropatili hastaların %70’inde kilo kaybı, yorgunluk, nedeni gösterilemeyen ateş ve artralji gibi yakınmalar görülürken, nonsistemik vaskülitik nöropatili olgularda bu semptomlar daha az oranda görülmektedir.
Nöropati sistemik yakınmalarla birlikte görülebildiği gibi tek bulgu olarak ta ortaya çıkabilir. Periferik nöropati gelişimi çoğunlukla yavaş başlangıç ve seyir gösterir. Fakat bazen Guillain Barre sendromuna benzer şekilde akut bir seyir gösterebilir. Yaşam boyu tek atak, relapsing remitting ve ya progresif seyir görülebilir. Vaskülitik nöropatiler patogenetik olarak vaso nervorumların etkilenmesi ve sonuçta iskemik bir süreçle ortaya çıktığından, tipik periferik sinir tutulumu, belli sinirlerin izole tutuluşu ile giden “mononöritis multipleks” tiptedir. Tutulan sinirlerle ilişkili alanlarda ağrı, güçsüzlük, duysal kayıp görülür. Bazen mononöritis multiplekse bağlı o denli çok sinir tutuluşu bir arada olabilir ki; o zaman genellikle distallerde egemen asimetrik polinöropati’ den sözedilir. Bunun gibi asimetrik lumbosakral pleksopati de söz konusu olabilir.
Vaskülitik polinöropati olgu serilerinde, tüm hastaların %50’sinin multifokal nöropati, %25’inin asimetrik polinöropati, %25’inin distal simetrik polinöropati kliniği gösterdiği görülmektedir. Ancak yalnızca nonsistemik vaskülitlerde asimetrik tutulum hastaların %98’nde görülen periferik nöropati tipidir. Alt ekstremitede peroneal (fibuler) sinir, üst ekstremitede ise ulnar sinir en çok tutulan sinirlerdir. Vaskülitik nöropatiler çoğunlukla uzun sinirlerin distal bölgelerini tutarken, daha az oranda proksimal sinir tutuluşları da görülebilmektedir. Hastaların %90’ında sensorimotor miks tutuluş varken %10 olguda motor ya da duysal nöropati söz konusudur. Bunlardan en sık görülen pür duysal nöropatidir (örneğin; Sjögren sendromu), pür motor nöropati oldukça nadirdir. Son olarak vaskülitik periferik nöropatiler nadiren nöropatik ağrı nedenidir.
Tanı
Vaskülitik nöropati tanısı, sistemik bulgular, nörolojik bulgular ve elektromyografinin de dahil olduğu laboratuar testleri ile konur.
Kan İncelemeleri: Temelde bulunan sistemik veya nonsistemik vaskülite ait enflamasyon belirteçlerinin ve otoantikorların gösterilmesi hedeftir. Kan incelemesinde lokositoz, sedimantasyon artışı, RF, ANA pozitifliği sıkça saptanır. Kesin tanı biopsi ile nekrozitan vaskülitin gösterilmesi ile konur. Nonsistemik vaskülitte kan belirteçleri sistemik vaskülit kadar belirleyici değildir. Hafif bir sedimantasyon artışı görülebilir.
Elektrofizyoloji: Vaskülitik periferik nöropatilerde elektromyografik çalışmalarda (EMG) aksonal dejenerasyona ait bulgular saptanır. Bu süreç, mononöropati, mononöropati multipleks, asimetrik polinöropati, asimetrik lumsakral pleksopati veya nadiren distal simetrik polinöropati şeklinde dağılım gösterebilir. Aksonal dejenerasyonun EMG karşılığı olarak, sinir iletimleri normal yada hafifçe yavaşlamıştır, çok nadiren 35 m/sn altında değerler görülebilir. Uyarılmış bileşik kas aksiyon potansiyeli veya duysal aksiyon potansiyeli amplitüdü (genliği) ise normalden düşüktür. Duysal sinir iletimleri motor sinirlere oranla biraz daha fazla etkilenir. Duysal aksiyon potansiyeli elde edilemiyebilir. Motor sinir iletiminde benzer etkilenme görülür. EMG açısından bu durum sensorimotor nöropati olarak denervasyon potansiyelleri (fibrilasyon, pozitif keskin dalga); hafif kasılmada, motor ünitelerde genişleme, polifazi şeklinde yapısal değişiklikler; maksimal kasıda ise interferens paterni kaybı görülür.
Sinir Biopsisi: Vaskülitik sürece bağlı olarak epinöral atreriollerin nekrozu ile nöronda iskemi gelişir. Epinöral arterioller 100-200 mikron çapındadır ve internal elastik lamina ve media tabakasında düz kas içeren küçük çaplı arterlerdir. Buna karşın perinöral damarlar, endotelial hücre ve peristler içerir ve 50 mikron çapını geçmezler. Nekrozitan epinöral vaskülitte mononükleer ve polimorfonükleer hücresel immun yanıt oluşur ve bu tür hücreler yalnızca arterioller çevresinde değil venüllere ve çevre alana da yayılmış olabilir. İnflamasyon yalnızca belirli alanlarda olabilir ve etkilenmemiş bir alandan yapılmış damar biopsisi normal sonuç verebilir.
Çevresel doku ile birlikte alınmış bir sinir biopsisinde epinöral arteriol çevresinde immun hücre birikimi, ilgili sinirde iskemi bulguları görülür. Nekroztian vaskülitik nöropatilerde en sık siyatik, median ve ulnar sinirlerin proksimal bölümleri etkilenir. Periferik sinir iskemisine bağlı sinir lifi dejenerasyonu en çok fasiküllerin orta bölümlerinde ya da tüm fasikülü kaplayacak şekilde olabilir. Hem motor hem de duysal sinir fasikülleri aynı oranda etkilenmektedir.
Nekrozitan vaskülitik nöropati tanısında sinir biopsileri en çok sural sinir , superfisiyal peroneal sinir veya superfisiyal radial sinirden alınmaktadır. Nöropati saptanan duysal daldan biopsi alındığında sonuç daha kesindir, fakat normal sinir iletimi saptandığında dahi biopsi de vaskülitik değişiklikler saptanabilmektedir. Sinir biopsisi ile elde edilen bu sonuçlar ne yazıkki %100 özgüllüğesahip değildir. Benzer bulgular diabetik lumbosakral radikülopleksus nöropatisinde, HIV enfeksiyonunda, Lyme hastalığında, bakteriyel endokarditte, tüberkülozda, lepra ve sitomegalovirus enfeksiyonlarında da görülebilmektedir. Ayrıca Behçet hastalığı, sarkoidoz, anjiosentrik lenfoma, lenfoid granülomatoziste, eosinofili-myalji sendromunda ve paraneoplastik nöropatilerde de rastlanılabilmektedir.
VASKÜLİTİK NÖROPATİ İLE GİDEN HASTALIKLAR
Poliarteritis Nodosa (PAN)
PAN tanısı şu bulgular ile karekterize sistemik bir vaskülittir:
1-Kilo kaybı, 2- livedo retikülaris, 3-Testiküler ağrı, hassasiyet, 4-Myalji, kas güçsüzlüğü, 5- Periferik nöropati, 6-Diyastolik hipertansiyon, 7- Üre ve kreatinin düzeylerinde yükseklik, 8- Hepatit B markerlerinde pozitiflik, 9- Anjiografi ile visseral anevrizma varlığı veya orta çaplı arter oklüzyonları, 10- Biopside, küçük ve orta çaplı damarlarda polimorfonükleer lokosit kümülasyonu ile karekterize vaskülit varlığı.
Yukarıdaki bulgulardan en az 3’ünün varlığı ile PAN tanısı %82 sensitivite ve %87 spesifite ile konur.
PAN hastalarının 1/4’ünde tanı konduğunda periferik sinir tutuluşu vardır, yarısından fazlasında ise hastalığın seyri içinde periferik nöropati gelişmektedir. PAN’da periferik sinir tutuluşu, distal simetrik polinöropatiden daha fazla iskemik mononöropati veya multiple mononöropati tipinde olmaktadır. Örneğin 200 vakalık bir vaskülitik nöropati serisinde hastaların %17’sinde tek mononöropati, %57’sinde multiple mononöropati, %25’inde distal simetrik PNP gelişmektedir (Said,1997). Alt ekstremite, üst ekstremite ve kraniyel sinirlere göre daha sık tutulmaktadır.
PAN’da miyalji sık bulgulardan biridir fakat CPK seviyeleri yükselmemiştir ve bunun nedeni olasılıkla nöropatidir. Biopside myopati ile ilişkili bulgu yoktur.
Elektrofizyolojik Bulgular:
Vaskülitik nöropatide aksonal dejenerasyona ait bulgular vardır. EMG bulguları proksimal kaslarda daha belirgindir. Konduksiyon bloğu çok nadir görülebilir.
CSS Sistemik vaskülit türlerinden biridir ve PAN’dan farkı astma ve eosinofili ile birlikte bulunuşudur. Patolojik olarak vaskülit hem küçük hemde orta çaplı damarları tutmakta ve bazen granulom oluşumuna neden olmaktadır. Periferik sinir tutuluşu PAN’a oranla daha sıktır.Bunun nedeninin eosinofillerin periferik sinirler üzerinde olan toksik etkisi olduğu sanılmaktadır. Periferik sinir etkilenmesi PAN’da olduğu gibidir. Sinir biopsisi tipik vaskülitik değişiklikleri gösterir ve PAN’dan ayrılamaz. CSS’nin tipik özelliği olan eosinofili ve granulomlar nadiren biopsilerde saptanabilir.
Mikroskobik Polianjiitis
PAN’dan daha küçük çaplı damarları tutan sistemik bir vaskülitdir. PAN’dan organ tutulumu yönünden de farklılıklar göstermektedir. MP daha çok akciğer tulumu yapmakta ve progresif glomerülonefrite neden olmaktadır. Periferik sinir tutuluşu klinik yönden PAN’a benzerlik gösterir, fakat periferik nöropati gelişme olasılığı daha düşüktür (%14-36). MP’e bağlı periferal nöropati geliştiğinde PAN’a göre daha küçük epinöral arteriollerin etkilendiği görülür (40 mikrondan küçük).
Wegener Granülomatozisi
WG, üst solunum yollarında, akciğerlerde ve böbreklerde granülomatöz inflamasyon ile giden sistemik bir vaskülittir. WG hastalarında PAN’ ya benzer vasküliik nöropatiler gelişebilmektedir. Mononöritis multipleks hastaların %15’i civarında görülmektedir. Nöropati hastalığın erken dönemlerinde pek fazla görülmez. Granülomlar hastalığın tipik bir bulgusu olmasına rağmen biopsi örneklerinde çok fazla rastlanılmayabilir. Wegener granülomatozisinde görülen kraniyel nöropatiler ise granülomların fokal bası etkileri ile oluşmaktadırlar.
Antinötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA) bazen vaskülitik sendromların sınıflandırılmasında katkıda bulunurlar. Bu antikorların boyanması ile ilgili 2 patern bulunur: cANCA diffuz sitoplazmik bir boyanma gösterir ve daima serin proteinaza karşı antikor varlığını gösterir. cANCA pozitifliği Wegener granülomatozisi (%90), mikroskobik polianjiitis (%50), PAN (%10), CSS (%10) bulunur. En spesifik olduğu vaskülit WG’dur, fakat börek tutuluşu olmayan olgularda duyarlılık %60’a inmektedir. Diğer ANCA, pANCA’dır ve perinükleer boyanma paterni gösterir ve myeloperoksidaza karşı antikorlardan oluşur. pANCA varlığı vaskülit varlığını ne ortaya koyar ne de dışlar.
Miks Cryoglobülinemi
Miks cryoglobulinemi serumda soğukta presipite olan proteinlerin bulunduğu bir hastalıktır, bu proteinler poliklonal immunglobulinlerdir. MC için tipik klinik tablo palpabl purpura, artralji ve genel güçsüzlüktür (triad). MC bir vaskülit olarak kabul edilir, çünkü: purpurik lezyonların deri biopsisinde tipik olarak küçük damar veya lökositoklastik vaskülit görülür. Hastaların çoğunda karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik, hepatitis C ve B pozitifliği görülür (%90). Daha nadir olarak Raynoud fenomeni, sicca sendromu, renal hastalık, ANA sendromu nadiren hepatosellüler karsinoma veya Hodgkin lenfoma görülebilir. MC hastaların 1/3 ile 3/5’inde klinik olarak belirgin periferal nöropati saptanır. Hastaların bir kısmında ise yalnızca paresteziler görülebilir. Nöropati genellikle akut veya subakut distal simetrik sensoryal veya sensorimotor aksonopati şeklindedir. Bu MC’nin ilk klinik belirtilerinden biri de olabilmektedir. Patolojik olarak, sinirlerde aksonal kayıp, ve bazı biopsi örneklerinde perivasküler inflamatuar hücreler veya epinöral arteriollerde nekrozitan vaskülit görülebilmektedir. Mononöritis multipleks MC de daha nadir görülen bir periferal nöropati formu olmaktadır. Demiyelinizan tip nöropatiler ise daha da nadir tutuluş tipi olmaktadır. MC’in alfa interferon ile tedavisi ile hastaların bazılarında düzelme görülmekte, bir kısmında ise klinik kötüleşme devam etmektedir.
Periferal Sinirlerin Nonsistemik Vasküliti
PSNSV in, periferik nöropati, sinir biopsisinde vaskülitis varlığı ve diğer sistemlerde vaskülit belirtilerinin olmaması ile tanısı konmaktadır. Hastaların az bir kısmında sistemik bazı belirtilerde periferik nöropatiye eşlik etmektedir: anoreksi, yorgunluk, ateş, ağırlık kaybı, ESR de hafifçe yükselme, artralji, ANA pozitiliği. Tanısı sıklıkla mononöritis multipleks veya asimetrik polinöropati varlığı ile konur. Distal simetrik form çok nadirdir.
Nonsistemik vaskülitin prognozu görece olarak daha benigndir. Akut iskemik nöropatiler aylar içerisinde düzelme gösterebilir. Tedavisi çoğunlukla kortikosteroid , immun supresif ilaçlar ile yapılmaktadır.
Dev Hücreli Arterit
Dev hücreli arterit ve polimiyaljia romatika birbiri ile ilintili hastalıklardır ve 50 yaştan sonra görülürler. DHA özelikle temporal arter ve kraniyel arterlerde olmak üzere geniş çaplı arterlerin granülomatöz inflamasyona neden olur. Klasik semptomları başağrısı, çene ve ekstremite kladukasyonları ve vizyon kaybıdır. PMR 1 aydan uzun süren gövde sertliği ile karekterize sedimantasyon yüksekliği ile seyreden nedeni bilinmeyen sistemik bir hastalıktır. İki sendrom sıklıkla birlikte bulunmaktadır, dev hücreli arteritte 1/3 oranında PMR görülmektedir. Ayrıca ateş, iştahsızlık, kilo kaybı ve depresyon eşlik edebilmektedir.
PMR temel nörolojik komplikasyonu Karpal tünel sendromudur ve %14 civarında görülmektedir. PMR sıklıkla distal tenosinovite de neden olmaktadır ve bu KTS ile sendromu ile tanısal karışıklığa neden olabilmektedir. PMR ve KTS nin birlikte bulunduğu hastalar kortikosteroid tedavisinden yararlanmaktadırlar.
Distal simetrik PNP, iskemik mononöropati ve mononöritis multipleks nadiren görülmektedir.
PMR hastalarında belirgin kas ağrıları ve hassasiyeti bulunmasına karşın kas güçsüzlüğü bulunmamaktadır. Serum CPK düzeyleri normaldir ve EMG de miyopatik özellikler görülmez. Kas biopsisi tipII kas lifi atrofisi ve ılımlı nonspesifik değişiklikler gösterebilir.
Romatoid Artrit
Romatoid artrit (RA) kronik, simetrik inflamatuar bir poliartritis ve en sık rastlanılan bağ dokusu hastalığıdır. Tipik olarak metakarpofalengial, proksimal interfalengial ve bilek eklemini tutar. RA hastalarda birlikte deri, göz, akciğer ve kalpte de inflamatuar etkilenmeler vardır. RA romatoid vaskülite progrese olduğunda tıpkı PAN gibi sistemik vaskülitik tutuluşlar yapabilir; vaskülitik nöropatiler de bunlardan biridir. RA’de sistemik vaskülit ve dolayısıyla buna bağlı periferik nöropati son derece nadirken, KTS sık görülmektedir (%42). KTS na fleksör tenosinovitelere bağlı kompresyonlar yol açmaktadır.
Ilımlı distal simetrik nöropati RA’in geç komplikasyonlarından biridir. RA hastalarda en sık duysal nöropati gelişmektedir. Ayrıca mononöropatiler oluşabilmektedir.
Sjögren Sendromu ve Sicca Sendromu
Sicca sendromu göz yaşı kaybı (kseroftalmi), kuru ağız (kserostomia) ile karekterize bir sendromdur. Sjögren sendromu, yaşlılık, otonomik nöropati, antikolinerjik ilaçlar ve fasial radyoterapi buna neden olabilmektedir. Kuru göz lokal enfeksiyonlar, travma ve irritan maddeler ile oluşabilir. Xseroftalmi Schirmer testi ile ölçülebilir.
Sjögren sendromu ekzokrin bezlerin bir otoimmun hastalığıdır. Sık olarak lakrimal ve ağız salya salgılayan bezlerde inflamasyon sonucu sicca sendromuna neden olur. Tükrük bezi biopsilerinde lenfositik infiltrasyon, ANA, anti-Ro (antiSSA) ve anti-La (anti SSB) pozitiftir. Sjögren sendromlu hastalarda multisitem inflamasyonlar sonucu artritis, bronşitis, intersitiel pnömoni, atrofik gastrit, sklerozan kolanjitis, vaginitis, tiroditis, lenfoma, SSS hastalığı ve vaskülit görülebilmektedir. Sjögren sendromu bazen RA, SLE, PAN veya sistemik sklerozis sırasında da ortaya çıkabilmektedir.
Sjögren sendromunda periferik sinir tutulumu prevalansı değişik serilerde %50 ile %10 arasında verilir. En sık beraberlik trigeminal duysal nöropati,otonomik nöropati, distal simetrik sensoriyal veya sensorimotor polinöropati, karpal tünel sendromu , kraniyel nöropatiler, karpal tunel sendromu, mononöropatiler, kronik inflamatuar demiyelinizan polinöropati,motor nöropati görülmektedir. 33 hastalık bir seride distal simetrik sensorimotor polinöropati %70 gözlenirken, pür duysal nöronopati %30 dur. Mononöropati multipleks ise daha nadir görülmektedir. Hastalarda sıklıkla asimetrik trigeminal nöropati, karpal tünel sendromu veya addie pupillası periferal nöropatiye süperimpoze olmaktadır.
Periferal nöropati sicca sendromu veya sjögren sendromunun diğer belirtilerden önce ortaya çıkabilmektedir. 54 hastalık sicca ve periferik nöropatisi bulunan bir seride hastaların yalnızca %11’i sicca sendromundan yakınmaktadır, fakat hastalarda dikkatli bir inceleme ile polinöropatinin daha önceden bulunduğu görülmektedir. Sjögren sendromunda nadiren şiddetli otonomik nöropati bulunur. Fakat sicca sendromu ve periferal nöropati bulunan hastaların muhtemelen ¼’ünde bir disotonomi bulgusu olarak tonik pupilla görülmektedir.
Periferik nöropatisi olan hastaların sinir biopsisinde epinöral vasküler inflamasyon ve nadiren nekrozitan epinöral vaskülit görülür. Sicca sendromu ve periferal nöropatisi olan hastaların az bir kısmında anti-Ro veya anti-Lo antikorları pozitif saptanabilir veya sjögren sendromunun diğer sistemik belirtileri vardır.
Sjögren sendromlu hastalarda serum CK, EMG veya kas biopsisi anormalliği olmadan hafif bir kas güçsüzlüğü veya myalji bulunabilir. Eğer SS bir olguda proksimal kas güçsüzlüğü gelişmişse, polimiyozit veya dermatomyozitin superimpozisyonu söz konusudur.
Sistemik Lupus Eritomatozis
SLE sıklıkla genç kadınları etkiliyen, multisistem inflamatuar otoimmun bir hastalıktır. Tanı farklı sistemlerde inflamasyon varlığı ve otoimmun yanıtın serolojik göstergeçlerinin varlığı ile konur. SLE li hastalarda periferik ve santral sinir sistemi etkilenmesi görülebilir. SLE de multisistem tutuluş nedeni ile deri, eklemler, kan, böbrekler, seröz ve muköz membranlar dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir. Antinüklüer antikor (ANA) pozitifliği SLE tanısında oldukça önemlidir, fakat bu antikorlar normal popülasyonda da %2-5 saptanmaktadır. Dolayısıyla ANA (-)’liği tanıyı büyük oranda dışlarken pozitif olması tek başına tanı için yeterli olmamaktadır.
SLE hastalarında %25-50 oaranında periferik sinir iletmlerinde anormallik görülebilmektedir. Bazı olgularda küçük çaplı C-lif tutuluşu olmaktadır ve bu etkilenme kantitatif duysal test ile ortaya konabilmektedir.
SLE hastalarında en sık simetrik distal aksonal sensoriyal veya sensorimotor polinöropati görülmektedir. Bu nöropati genellikle multisistem tutuluşu olan hastalarda ılımlı bir düzeyde olmaktadır nadiren quariparezi yapacak noktalar erişmektedir.Nöropatinin diğer bulgulardan önce ortaya çıkışı ise son derece nadirdir. Periferik nöropatili SLE hastalarında sinir biopsisinde aksonal yıkım ve epinörla vaskülit bulguları saptanır. Epinöral vaskülit vaso nervorum duvarında immun kompleks ve komplement birikimi gösterebilir.
KTS SLE hastalarındaki bir diğer periferik sinir tutuluşudur. Ayrıca akut ve kronik inflamatuar demiyelinizan nöropati, Miller-Fisher sendromu, mononöritis multipleks ve otonomik nöropati de SLE de görülen periferik sinir sistemi hastalıklarıdır.
Sistemik Skleroz
Sistemik skleroz fibrotik doku değişimleri, mikrovasküler hastalı ve otoimmun anormalliklerle seyreden bir bağ dokusu hastalığıdır. En bilinen fibrotik değişim deride kalınlaşma ile karekterize sklerodermadır ve bu terim sistemik skleroz yerine de kullanılabilmektedir. Organ sistemleri tutuluşları:
Deri:
Sklerodaktili, akrokleroz, anormal tırnak kökü kapillerleri, telenjiektaziler, parmaklarda skarlar ve kalsinozis
Dolaşım:
Raynoud fenomeni
Gastrointestinal, pulmoner ve iskelet ve kas sistemine ait tutuluşlardır.
CREST sendromu (kalsinozis, Raynaud fenomeni, ösefagial dismotilite, sklerodaktili ve telenjiektazi) sistemik sklerozun sınırlı bir varyantıdır.
SS’lu hastalarda periferik sinir tutuluşu göreceli olarak daha az oranda görülür. 125 hastalık bir vaka grubu her yıl gelişebilecek nörolojik komplikasyonlar yönünden taranmış ve bu grupta yalnızca 4 KTS ve birer tane distal simetrik aksonal nöropati, mononöropati multipleks ve trigeminal duysal nöropati geliştiği görülmüştür. CREST sendromlu bir seride periferik nöropati %1 oranında gözlenmiştir. Mononöropati hastalarda sinir biopsisinde vaskülit saptanabilir.
SS’lu hastalarda sinir iletim çalışmaları ile subklinik periferik sinir tutuluşları ortaya konabilir. Bazen asemptomatik duysal defisitler iki nokta ayırımı veya Frey kılları muayeneleri ile tanınabilir. Bu anormallikler çoğunlukla ekstremite distallerinde ve ayaklarda ellere oranla daha fazladır. Bu hastalarda sinir iletim çalışmaları normal olabilir. Sinir biopsisinde treminal kutanöz duysal aksonların dallanma ve sayılarında azalma olduğu iddia edilir. SS’lu hastalarda otonomik nöropati de görülebilir fakat çoğu zaman semptomatik değildir, bu nedenle yalnızca otonomik testlerle varlığı ortaya konabilir.
SS’lu hastalarda inflamatuar kas hastalığı riski artmıştır. Bir çalışmada 1/8 olguda bulunduğu gösterilmiştir.
NÖROLOJİK PREZENTASYONLAR
NÖROPATİLER
Mononöropati Multipleks: Vaskülitik nöropatide en sık karşılaşılan periferik sinir tutulumudur. Belirli bir sinirde vaskülitik iskemi sonucunda saatler veya günler süren lokal bir ağrıdan sonra sinir dağılım alanında parezi ve duysal bozukluk yerleşir. Nörolojik defisit parsiyal veya çok şiddetli olabilir. Ani başlangıç tipik olmasına karşın, bazı hastalarda basamaklı progresif bir seyir gözlenebilir. Alt ekstremitede siyatik sinir en sık etkilenen sinirdir ve çoğunlukla asimetrik tutulum görülür.
Multipl mononöropatilerin ayırıcı tanısı primer vasküliler ve diğer bağ dokusu hastalıkları gözönüne alınır (tablo 3)
Vaskülite bağlı multiple mononöropatili hastalarda sinirlerin daha proksimal bölgeleri tutulurken basıya bağlı olarak oluşan nöropatiler daha çok tuzak bölgeleri adı verilen bölgelerinde görülürler.
Distal Simetrik Polinöropati
Distal simetrik aksonal duysal veya sensorimotor periferal nöropati diffüz periferik sinir hastalıklarının en sık görülen formlarıdır. PAN, SLE; RA, Sjögren sendromu, sistemik skleroz gibi primer vaskülitik veya bağ dokusu hastalıkları nedenler arasında sayılabilmektedir. Periferik sinir tutuluşu bu hastalıklarda nadiren önde gelen bulgulardan biri olmaktadır. Nadiren SLE veya sistemik vaskülitlerde ilk manifestasyonlardan biri periferik nöropati olabilmektedir; daha sık görülen biçim RA olduğu gibi geç bir komplikasyon olarak ortaya çıkışıdır. Distal simetrik polinöropatinin ayırıcı tanısında toksik nöropatiler (altın, penisillamin, hidroksikloroquin, kolşisin) gözönüne alınmalıdır, ki bu maddelerden bazıları bu hastalıkların tedavisinde de kullanılmaktadır. Kloroquinw, hidroksikloroquine veya kolşisin kullanımına bağlı nöromusküler etkilenmede myopati nöropatiye göre daha ön plandadır.
Sicca veya Sjögren sendromu bazen distal simetrik aksonal polinöropati etyoloji araştırması sırasında tanınır. Ancak bu sendromun nöropatinin nedeni olup olmadığı kanıtlanmamıştır. Ancak Sjögren tedavisi için kullanılan kortikoterapi ile polinöroaptinin düzeldiğine dair bildirimler vardır.
Distal simetrik sensoriyel veya sensorimotor polinöropatide sinir veya kas biopsisi ile vasküliti ortaya koymak hastada bu sistemik hastalığının başka bir bulgusu yoksa çok zordur. Örneğin 56 hastalık 65 yaş üstü polinöropati saptanmış bir hasta grubunda yalnızca 1 hastada biopside vaskülite ait bulgu gösterilebilmiştir. Eğer polinöropati asimetrik veya bir mononöritis multipleksten gelişmiş ise bu şans daha yüksektir.
Fulminant motor nöropati
Tpik olarak GBS da rastlanılan bir klinik tablodur. Bilindiği gibi GBS’un farklı prezentasyonları da görülebilmektedir.GBS da SLE, RA, romatik ateş gibi hastalıklar %1 oranında beraber bulunur. Benzer şekilde CIDPde benzer birliktelik vardır.
Vaskülitik nöropati fulminan olarak haftalar içinde kuadripareziye ilerliyen bir klinik gösterebilir. SLE, PAN ve CSS da böyle durumlar bildirilmiştir. Bu hastalarda da tıpkı GBS de olduğu gibi albuminostolojik dissosiayon görülebilir. Böyle hastalardaki tek ipucu aksonal tutuluşun hakim oluşudur. Eğer böyel bir hastada yapılan sinir biopsisinde aksonal dejenerasyon ile birlikte epinöral vaskülit saptanmış ise uygun tedavi steroid ve siklofosfamiddir.
Mononöröpatiler ve Bası Nöropatileri
Bağ dokusu hastalıklarında KTS en sık görülen mononöropatidir. 2705 hastalık bir KTS olgu grubunda %12 hastada RA mevcuttur. RA’in toplum prevalansı ve KTS nin genel prevalansı oranlandığında RA’li olguların %25’inde KTS görüldüğü hesaplanabilir. KTS SLE, Sjögren sendromu, sistemik sklerozis, polimyaljia romatika veya dev hücreli arteritlerde de görülebilir. Bu nedenle KTS sendromu saptanan olgularda eller artropati, sinoviti sklerodermanın deri bulguları, sistemik hastalık yönünden öykü alınmalıdır.
Duysal Nöronopatiler
Sensoriyel nöronopati oldukça nadir bir durumdur ve klinik olarak geniş çaplı duysal liflerde disfonksiyon (derin duyum bozukluğu) ile karekterizedir. Genellikle asimetrik olarak kollarda, bacaklarda, yüzde ve gövdede görülür. Hastalarda ataksi, sensoriye pseudoatetoz ve tutulan ekstremitelerde derin tendon reflekslerinde kayıp görülür. Hasataların çoğunda küçük çaplı lifler ve fonksiyonları normaldir. Hastaların bir kısmında duysal etkilenme ile birlikte otonomik fonksiyon bozukluğu olarak ortostatik hipotansiyon, anhidrozis veya Addie pupillası görülebilir. Bu bulgular klinik olarak gösterilemezse bile sofistike bazı otonomik testlerle ortaya konabilir. Nadiren hastalarda motor sinirler de etkilenmiştir. Duysal sinir iletim çalışmalarında SNAP amplitüdünde düşme veya kayıp tutulan ekstremitede saptanır. BOS genellikle normaldir.
Bağ dokusu hastalıklarından Sjögren sendromu duysal nöronopati oluşturması ile ayrılabilir. Bu hastalar genellikle kadındır ve duysal bulgular akut olarak oluşur ve aylar veya yıllar içinde gittikçe kötüleşir. Sjögren sendromunun manifestasyonu positif Schirmer testi, Rose-Bengal testi ile keratokonjiktivitis sicca varlığı, dudak biopsisinde tükrük salgı bezlerinde lenfositik infiltrasyon, ANA pozitifliği dir. Anti-Ro antikorları hastaların az bir kısmında vardır. Sicca sendromu ve duysal nöropatisi olan bazı hastalarda çok fazla Sjögren bulgusuna rastlanamaz. Hastalarda duysal nöronopati olsa bile, otoimmun hastalığın objektif bulguları ve tükrük bezlerinde lenfositik infiltrasyon ve diğer sistemik bulgular nadiren saptanabilir.
Sjögren sendromu ve duysal nöronopatisi olan az sayıda hastada biopside dorsal kök ganglionlarında T lenfosit infiltrasyonu gösterilmiştir. Periferik duysal sinir biopsisi geniş çaplı miyelinli liflerde seçici bir etkilenme ve nekrozitan vaskülit bulgusu olmadan perivasküler mononüklüer hücre infiltrasyonu saptanabilir.
Sensoriyel nöronopatinin ayırıcı tanısında paraneoplastik sendromlar, difterik nöropati, akut idiopatik olgular, arsenik, piridoksin, podofilin, cisplatin ati sıklıkla Sjögren sendromunu değil paraneoplastik sendromu akla getirmelidir. Paraneoplastik sendromda ek olarak serebeller etkilenme bulguları, anormal BOS bulguları ve anti-Hu antikor varlığı saptanabilir. Sjögren sendromu ve duysal nöronopati bulunan hastaların yarısında anormal blink refleksi saptanır. Paraneoplastik sendromu olanlarda ise genellikle blink refleks normaldir.
Trigeminal Sensoriyel Nöropati
Trigeminal sensoriyel nöropati değişik bağ dokusu hastalıklarında özellikle Sjögren sendromu, SLE ve varyantları, miks bağ dokusu hastalıkları ve sistemik sklerozda görülmektedir. Bununla beraber, az sayıdaki trigeminal nöropatili hastada altta yatan bağ dokusu hastalığı saptanabilmektedir. Trigeminal duysal nöropati mandibuler veya maksiller alanda hastaların 2/3’ünde, her üç divizyonda ise 1/3 hastada görülmektedir. Duysal belitiler yavaşça gelişir ve yaklaşık hastaların 2/3’ünde asimetrik bir patern ile karşı tarafa da yayılır. Uyuşukluk ile birlikte yanma ve ağrı da görülür. Kornea refleksi uyuşukluk olan tarafta muhtemelen etkilenmiş bulunabilir. Blink refleksinin elektrofizyolojik olarak afferent yolu etkilendiği için bozukluk saptanırken, çene refleksi normal bulunur, çünkü lezyon duysal periferik dallarda değil gasserian ganglion düzeyindedir.
Nöromusküler Bileşke
Nöromusküler bileşke tutulumu olgu sunumları ile sınırlıdır. Ancak myastenia gravis ile RA arasında görece olarak sıkça birliktelik vardır. Bazı mysateni gravis serilerinde %2-3 hastada RA saptanmıştır. Ayrıca SLE ile MG veya Lambert Eaton sendromu arasında bekleneden daha sık birliktelik olduğunu ileri sürenler vardır.
MG ilaç tedavisinin bir komplikasyonu olark ta meydana gelebilir. RA için penisillamin kullanan olguların %1’i civarındakilerde Miyastenik sendrom oluşmaktadır. Tedavinin kesilmesi ile aylar içinde semptomlar düzelir. Kloroquin de nadiren myastenik sendrom oluşturmaktadır.
