Nöbet, anormal kortikal nöronal aktiviteden kaynaklanan, davranışsal, somatosensoryel, motor veya görsel, belirti ve bulgularla karakterize, paroksismal ve epizodik fenomendir. Genel olarak toplumda, yaşamın herhangi bir döneminde nöbet geçirme olasılığı %10’dur. Bu hastaların ancak yarısında tekrar nöbet olacağı düşünülürse, ilk nöbetin doğru değerlendirilmesinin önemi anlaşılabilir.
Nöbetler provoke edici faktörler varlığında veya kendiliğinden oluşabilir. Provoke nöbetler, sadece tetikleyici faktörlerin varlığında görülürler.
Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği 2014 yılında epilepsiyi •tekrarlayan provoke olmayan nöbetler (24 saatten daha uzun arayla 2 veya daha fazla provoke olmayan nöbet) ya da •tekrarlayan provoke olmayan nöbetlere yüksek eğilim (10 yıl içinde tekrar nöbet olması için klinik, elektroensefalografi (EEG) ve nöro-görüntüleme ile riskin yüksek (>%60) olduğunun gösterildiği tek nöbet) ya da •epilepsi sendromu tanısı varlığı olarak tanımlamıştır. Bu tanım ikinci bir nöbet geçirme riski yüksek olmayan hastaların gereksiz tedavisini engellemektedir.
Epilepsinin temel klinik belirti ve bulguları iktal (nöbet sırasında), post-iktal (nöbetin hemen ardından) ve interiktal (nöbet epizodları arasında) dönemler olarak incelenir.
Nöbet altta yatan bir beyin lezyonu veya fonksiyon bozukluğu sonucu ortaya çıkan bir semptomdur. Farklı patolojik durumlar benzer klinik nöbet özellikleri ve benzer EEG bulgularına neden olabilirler. Epilepside tedavi ve prognoz, epilepsi sendromu tanısına göre değişir. Nöbet tipi ve epilepsi sendromu tanıları nöbetin özellikleri, EEG, ve bazı vakalarda bunlara ek olarak nöro-görüntüleme ve genetik incelemeye dayanır. Epilepsi sendromları daha önce, parsiyel/fokal, jeneralize ve bilinmeyen olarak sınıflanır, paralel olarak epilepsi sendromlarının etiyolojileri de idiyopatik (nedeni bilinmeyen ama olasılıkla genetik nedenli olan), kriptojenik (beli bir nedeni olduğu düşünülen ama nedeni bulunamamış olan) veya semptomatik (etiyolojisi bilinen) olarak sınıflandırılırdı. Ancak 2010’ da nöbet sınıflaması yenilenmiştir ve 2010 sınıflamasında nöbetler, fokal (bir hemisfere sınırlı beyin ağlarını tutan) ve jeneralize (başlangıçtan itibaren senkron olarak her iki hemisferde dağılmış beyin ağlarından başlayan) olarak ayrılmaktadır. Yeni başlayan nöbetlerde nöbet tipinin belirlenmesi güç olabilir. Bir çok fokal nöbet, fokal özellikler görülmeksizin jeneralize tonik klonik nöbetler (JTKN) gibi kendilerini gösterebilir. Ayrıca hasta henüz tek nöbet ya da az sayıda nöbet ile başvurmuş olduğu için, hastanın her nöbet tipi ve nöbetleriyle ilgili davranışları tam olarak gelişmemiş veya evrilmemiş olabilir.
Önceki terminolojide parsiyel/fokal nöbetler basit/kompleks ve sekonder jeneralize olarak üçe ayrılmaktaydı. Basit parsiyel nöbetlerde bilinç değişikliği olmaz. Sınırlı beyin alanında tutulum olur. Nöbetin başlangıç yerine göre otonomik, bilişsel, emosyonel, somatosensoriyel, görsel ya da motor aktivite görülür. Temporal (ya da ekstratemporal) başlangıçlı kompleks parsiyel nöbetlerde tipik olarak bilinç bozukluğu vardır ve nöbet dik bakma, davranışsal arrest, yalanma yutkunma, vokalizasyon gibi oral, ve amaçsız el hareketleri gibi ekstremite otomatizmaları ile başlar. Genellikle amnezi vardır. Nöbet devam ettikçe baş çevirme ve ekstremite postürü sıklıkla görülür. Baş çevirme nöbetin başında genellikle nöbet odağına doğru (ipsiversiv), daha sonra nöbet odağının karşı tarafına doğru (versiv) olur. Ekstremitelerde nöbet odağının karşı tarafında distonik el postürü ve nöbet odağıyla aynı tarafta el ve kolda otomatizma görülebilir. Ekstratemporal fokal nöbetlerde hastanın hareket etmesine, düşmesine ve yanlış olarak psikojenik nöbet olarak tanı konulmasına neden olabilecek garip ve şiddetli (hiperkinetik ya da hipermotor da denilen) ekstremite hareketleri olabilir. Ekstratemporal nöbetler uykuda daha fazla görülür. Nöbetler hem hastadan hastaya, hem de aynı hastanın farklı zamanlardaki nöbetlerinde değişiklik gösterir. Fokal nöbetlerde sekonder jeneralizasyon olabilir. Nöbet odağının karşı tarafındaki kolda ekstansiyon ve aynı tarafındaki kolda dirsekten fleksiyonla “4 işareti” görülebilir.
Nöbetler provoke edici faktörler varlığında veya kendiliğinden oluşabilir. Provoke nöbetler, sadece tetikleyici faktörlerin varlığında görülürler.
Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği 2014 yılında epilepsiyi •tekrarlayan provoke olmayan nöbetler (24 saatten daha uzun arayla 2 veya daha fazla provoke olmayan nöbet) ya da •tekrarlayan provoke olmayan nöbetlere yüksek eğilim (10 yıl içinde tekrar nöbet olması için klinik, elektroensefalografi (EEG) ve nöro-görüntüleme ile riskin yüksek (>%60) olduğunun gösterildiği tek nöbet) ya da •epilepsi sendromu tanısı varlığı olarak tanımlamıştır. Bu tanım ikinci bir nöbet geçirme riski yüksek olmayan hastaların gereksiz tedavisini engellemektedir.
Epilepsinin temel klinik belirti ve bulguları iktal (nöbet sırasında), post-iktal (nöbetin hemen ardından) ve interiktal (nöbet epizodları arasında) dönemler olarak incelenir.
Nöbet altta yatan bir beyin lezyonu veya fonksiyon bozukluğu sonucu ortaya çıkan bir semptomdur. Farklı patolojik durumlar benzer klinik nöbet özellikleri ve benzer EEG bulgularına neden olabilirler. Epilepside tedavi ve prognoz, epilepsi sendromu tanısına göre değişir. Nöbet tipi ve epilepsi sendromu tanıları nöbetin özellikleri, EEG, ve bazı vakalarda bunlara ek olarak nöro-görüntüleme ve genetik incelemeye dayanır. Epilepsi sendromları daha önce, parsiyel/fokal, jeneralize ve bilinmeyen olarak sınıflanır, paralel olarak epilepsi sendromlarının etiyolojileri de idiyopatik (nedeni bilinmeyen ama olasılıkla genetik nedenli olan), kriptojenik (beli bir nedeni olduğu düşünülen ama nedeni bulunamamış olan) veya semptomatik (etiyolojisi bilinen) olarak sınıflandırılırdı. Ancak 2010’ da nöbet sınıflaması yenilenmiştir ve 2010 sınıflamasında nöbetler, fokal (bir hemisfere sınırlı beyin ağlarını tutan) ve jeneralize (başlangıçtan itibaren senkron olarak her iki hemisferde dağılmış beyin ağlarından başlayan) olarak ayrılmaktadır. Yeni başlayan nöbetlerde nöbet tipinin belirlenmesi güç olabilir. Bir çok fokal nöbet, fokal özellikler görülmeksizin jeneralize tonik klonik nöbetler (JTKN) gibi kendilerini gösterebilir. Ayrıca hasta henüz tek nöbet ya da az sayıda nöbet ile başvurmuş olduğu için, hastanın her nöbet tipi ve nöbetleriyle ilgili davranışları tam olarak gelişmemiş veya evrilmemiş olabilir.
Önceki terminolojide parsiyel/fokal nöbetler basit/kompleks ve sekonder jeneralize olarak üçe ayrılmaktaydı. Basit parsiyel nöbetlerde bilinç değişikliği olmaz. Sınırlı beyin alanında tutulum olur. Nöbetin başlangıç yerine göre otonomik, bilişsel, emosyonel, somatosensoriyel, görsel ya da motor aktivite görülür. Temporal (ya da ekstratemporal) başlangıçlı kompleks parsiyel nöbetlerde tipik olarak bilinç bozukluğu vardır ve nöbet dik bakma, davranışsal arrest, yalanma yutkunma, vokalizasyon gibi oral, ve amaçsız el hareketleri gibi ekstremite otomatizmaları ile başlar. Genellikle amnezi vardır. Nöbet devam ettikçe baş çevirme ve ekstremite postürü sıklıkla görülür. Baş çevirme nöbetin başında genellikle nöbet odağına doğru (ipsiversiv), daha sonra nöbet odağının karşı tarafına doğru (versiv) olur. Ekstremitelerde nöbet odağının karşı tarafında distonik el postürü ve nöbet odağıyla aynı tarafta el ve kolda otomatizma görülebilir. Ekstratemporal fokal nöbetlerde hastanın hareket etmesine, düşmesine ve yanlış olarak psikojenik nöbet olarak tanı konulmasına neden olabilecek garip ve şiddetli (hiperkinetik ya da hipermotor da denilen) ekstremite hareketleri olabilir. Ekstratemporal nöbetler uykuda daha fazla görülür. Nöbetler hem hastadan hastaya, hem de aynı hastanın farklı zamanlardaki nöbetlerinde değişiklik gösterir. Fokal nöbetlerde sekonder jeneralizasyon olabilir. Nöbet odağının karşı tarafındaki kolda ekstansiyon ve aynı tarafındaki kolda dirsekten fleksiyonla “4 işareti” görülebilir.
Jeneralize nöbet tipleri arasında absans, atonik/astatik, tonik, miyoklonik, klonik, veya tonik-klonik nöbetler vardır. Absans (petit mal) nöbetler, bilinç kaybı, boş bakma, yanıt vermeme ve otomatizmaların olduğu ama fokal nöbetlerden farklı olarak öncü aura semptomları ve post iktal semptomların olmadığı kısa (10 saniyeden kısa) süreli epizodlardır. Absans nöbetleri sıklıkla hiperventilasyonla tetiklenir. Miyoklonik nöbetler, ekstremite kasları veya aksiyal kaslarda bilincin korunduğu kısa sıçramalar olarak görülür. Jeneralize miyokloniler hasta ayakta ise düşmeye neden olabilir. Tonik nöbetlerde, agonist ve antagonist kasların birlikte kasılmasıyla ekstemitelerde anormal postürler olur. Tonik nöbetler genellikle 15 saniyeden kısa sürer. Vokalizasyon, apne, düşme tonik nöbetlere eşlik edebilir. Atonik nöbetler (astatik nöbetler de denir), kas tonusu kaybına ve düşmeye neden olur. Klonik nöbetlerde tekrarlayan seyirme hareketleri olur. JTKN’ lerde önce tonik postür, ardından 1-3 dakika süren klonik ekstremite hareketleri olur. Genellikle birkaç dakikalık stupor, konfüzyon, lisan fonksiyon bozukluğu ve motor parezi (ekstremitede lokalize veya lateralize güçsüzlük olduğunda Todd parezisi denir ve nöbeti gören olmamışsa inmeyi taklit edebilir) JTKN’ i izler. Mesane veya bağırsak inkontinansı ve dilin ısırılmış olması JTKN’ lerde sıktır.
İLK NÖBETTE ÖYKÜ VE MUAYENE BULGULARI
Nöbet olarak ifade edilmiş olan paroksismal bozukluğun ayırıcı tanısında epileptik nöbetler, (pre-) senkop, geçici iskemik ataklar, migren auraları, paroksismal hareket bozuklukları, uyku bozuklukları, intrakraniyal hipertansiyon, ve psikojenik non-epileptik nöbetler (PNEN) yer alabilir. Nöro-görüntüleme ve dijital EEG kayıtlarına rağmen, ilk nöbetin değerlendirilmesinde halen öykü ve nörolojik muayenenin yeri tartışılmazdır.
Hasta çoğunlukla bilinç bozukluğu nedeniyle yeterli bilgi veremeyeceğinden, semiyolojiyi tanımlamak için nöbeti gören bir tanığın verdiği bilgiler temeldir.
Jeneralize tonik klonik nöbetlerle (JTKN) ilgili olarak, hasta veya tanıktan öykü alırken “büyük nöbet” gibi ifadeler açıklığa kavuşturulmalı, “vücutta kasılma, kol ve bacaklarda titreme” gibi net ifadeler kullanılmalı ve bunların hangi sırayla ve ne kadar süreyle ortaya çıktığı üzerinde durulmalıdır. JTKN’ lerin video analizlerinde, nöbetlerin ortalama bir dakika kadar sürdüğü ve beş fazlı (başlangıç, pre-tonik klonik, tonik, erken klonik ve klonik) sabit bir pattern olduğu izlenmiştir. JTKN’ ler bi-talamo-kortikal yolların senkron bir eksitasyonundan kaynaklanabileceği gibi korteksin lokalize bir alanından kaynaklanıp sekonder olarak jeneralize olabilir. Özellikle ilk tipte, JTKN yanında miyokloniler ve absanslar gibi başka nöbet türleri de görülebilir. Hasta bu nöbetlerin farkında olamayabileceğinden, özellikle sorgulanmalıdır.
Nöbetlerin öncesinde tanık tarafından farkedilemeyecek ancak hasta tarafından algılanan bir aura olabilir. Temporal lob nöbetlerinden önce, epigastrik yükselen his, hoş olmayan bir koku alma, çarpıntı ya da jamais vu veya déjà vu gibi kompleks psişik fenomenler, korku, haz, otoskopi şeklinde auralar olabilir. Pariyetel lob nöbetlerinden önce parestezi, ağrı, sıcak veya soğuk hissi, beden algı değişiklikleri gibi somatosensoriyel auralar, oksipital lob nöbetlerinden önce, amarozis, elementer veya kompleks görsel hallüsinasyonlar ve görsel illüzyonlar gibi vizuel auralar görülebilir. İnsuler nöbetlerde yüz ve boğazda görülen duyu değişiklikleri temporal lob nöbetlerindeki auralarla karışabilir.
Fokal nöbetlerde, ekstremitelerde fokal klonik jerkler olabilir. Nöbet primer motor korteksten kaynaklanıp, motor homonkulus boyunca yayıldıkça, klonik jerk bedenin bir yarısı üzerinde yayılarak ilerler (Jacksonian march). Supplementer sensorimotor alan kaynaklı nöbetlerde distonik postür (eskrimci pozisyonu gibi) izlenebilir. Frontal lob nöbetleri kısa sürelidir (10-30 sn), ani başlar. Frontal lob nöbetlerinde hipermotor özellikler görülebilir. Temporal lob nöbetlerinde diskognitif özellikler (boş bakma, yanıt vermeme gibi) olabilir. Bilek ve metakarpofalengeal eklemlerde fleksiyon, interfalengeal eklemlerde ekstansiyonun olduğu karakteristik el postürü de temporal lob nöbetlerinde görülebilir. Ortamla anlamlı ilişkisi olmayan tekrarlayıcı hareketler olan otomatizmalar da temporal lob nöbetlerinin özelliklerindendir. Otomatizmalar yutkunma, çiğneme, yalanma gibi basit oroalimenter hareketler, giysilerini çekiştirme gibi ekstremite hareketleri ya da yürüme, koşma, soyunma gibi daha kompleks davranışlar olarak kendini gösterebilir.
Refleks epilepsi açısından hastaya nöbet olduğunda ne yapıyor olduğu sorulmalıdır.
Öyküde post-iktal semptomların sorgulanması önemlidir. Post-iktal olarak, özellikle JTKN ve temporal lob nöbetlerinden sonra, konfüzyon ve anterograd amnezi, ayrıca JTKN’ lerden sonra yorgunluk, uyku, kas ağrıları görülebilir. Epileptojenik fokusun karşı tarafında post-iktal hemiparezi, epileptojenik fokus lisan bakımından dominant olan hemisferdeyse post-iktal afazi görülebilir. Lisan ve konuşma açısından yeterli değerlendirme yapılamadıysa post-iktal afazi ve post-iktal konfüzyonu ayırt etmek güç olabilir.
Nöbeti gören kişiler öyküde en önemli rolü oynasa da, tanıkların nöbetle ilişkili olayları sıklıkla eksik ya da farklı hatırlayabildikleri göz önünde bulundurulmalıdır. Tanıkların anlatımlarında en tutarlı bulguların kas tonusu ve göz deviasyonu olduğu, PNEN hastalarının yakınlarının nöbet öyküleri açısından daha az güvenilir olabildikleri görülmüştür. Ev videoları ilk vizitteki doğru tanı oranını belirgin şekilde arttırmaktadır.
Öykü dışında fizik ve nörolojik muayene de nöbetin özellikleri hakkında bilgi verici olabilir. Hastanın muayeneye uyumunun yetersiz olması psikiyatrik komorbidite ve PNEN’ i düşündürebilir. Ateş enfeksiyona bağlı akut semptomatik nöbet, hipertansiyon posterior geri dönüşümlü ensefalopati sendromu, bradikardi veya taşikardi kardiyojenik senkop açısından anlamlı olabilir. Papilödem serebral venöz tromboz gibi kortikal irritasyona bağlı nöbetlerde veya idiyopatik intrakraniyal hipertansiyonda görülebilir. Saçlı deride laserasyonlar, kontüzyon veya ciltte ısı hasarları epileptik nöbet sırasındaki yaralanmalarla ilişkili olabilir. JTKN’ ler sık olmasa da posterior omuz çıkıklarına hatta kemik kırıklarına neden olabilir. Bu tip yaralanmaların varlığı sadece ayırıcı tanı için değil, yaralanmaların gözden kaçmaması ve tedavi edilebilmesi için de dikkatle muayene edilmelidir. Dilin lateralinin ısırılmış olması epileptik nöbetler ile hem PNEN hem senkopun ayırımında duyarlılığı yüksek olmasa da oldukça özgül bir bulgudur. İnkontinans epileptik nöbeti PNEN veya senkoptan ayırt etme açısından ne yeterince duyarlı ne de yeterince özgül değildir. Ayağa kalkma ile sistolik kan basıncında 20 mm Hg’den veya diastolik kan basıncında 10 mm Hg’ den fazla düşüş olması ortostatik hipotansiyona bağlı senkopu, düzensiz kalp ritmi kardiyojenik senkopu, karotid masajı ile kan basıncında 50 mm Hg’ den fazla düşüş veya 3 saniyeden uzun asistoli olması karotid hipersensitivitesine bağlı senkopu gösterebilir. Hepatomegali, skleral ikter, asit, palmar eritem ve jinekomasti kronik alkolizm ve alkol geri çekilmesine bağlı nöbet anlamına gelebilir. Ciltte enjeksiyon yerleri ilaç bağımlılığını, ciltteki kesiler psikiyatrik hastalıkları düşündürebilir. Nörofibromatoziste görülen café au lait lekeleri, aksiller ve inguinal çillenme ve nörofibromlara, tuberosklerozda görülen hipomelanik maküller (ash leaf spotları), shagreen yamaları, subungual fibroma ve sebase adenomlara, Sturge Weber Sendromu’ nda görülen fasiyal kapiller hematomlara (porto şarabı nevüsü), herediter hemorajik telenjiektazide cilt ve mukozalarda görülen telenjiektazilere ve Ito’ nun hipomelanozisinde görülen makuler hipopigmentasyonlara dikkat edilmelidir. Nörolojik muayenede lokalizan bulgular, yapısal lezyonlarla ilişkili nöbetleri düşündürmelidir.
NÖBETLER VE İLGİLİ EPİZODİK BOZUKLUKLARIN AYIRICI TANISI
Epilepsiyi taklit edebilen çok sayıda paroksismal bozukluk vardır. Tablo 1’ de epilepsiyle en sık karışan bazı paroksismal bozuklukların özellikleri özetlenmiştir. Bu bozukluklar fizyolojik ve psikojenik olanlar olmak üzere iki ana başlık altında toplanabilir. Fizyolojik paroksismal bozukluklar nörolojik olanlar ve olmayanlar olarak sınıflandırılabilir.
Nörolojik Olmayan Bozukluklar
Senkop
Epilepsiyi taklit eden nörolojik olmayan bozukluklar arasında en sık görülendir. Nedenleri vazovagal, kardiyojenik ve hipotansif olabilir. En sık vazovagal/nörokardiyojenik senkop görülür. Vazovagal senkop genellikle, sersemlik, terleme, bulantı gibi spesifik olmayan öncü semptomlarla başlar. Sıklıkla, pozisyon değişikliği, fiziksel egzersiz, Valsalva manevrası (ağır kaldırmak, tuvalet gibi) ya da güçlü duygusal uyaranlar tarafından tetiklenir. Bilinç kaybı genellikle kısa olup bir kaç saniye ya da dakika sürer. Bilincin yerine gelmesinden sonra konfüzyon ve inkontinans epilepsiye göre daha az sıklıkta görülür.
Senkopa bağlı bilinç kaybı sırasında konvulsif hareketler olması konvulsif senkop olarak isimlendirilir. Nedeni retikulospinal yolların hipoksik disinhibisyonudur. Daha çok multifokal ve aritmik miyoklonik jerkler şeklindedir ama oral otomatizma ve ekstremitelerde kompleks hareketler dahi görülebilir. Senkopa bağlı motor hareketler kısa süreli (genellikle <30 saniye) olmaları ve takip eden konfüzyonun epileptik nöbette görülenden daha az olmasıyla epilepsiden ayırt edilebilir.
Kardiyojenik senkop nedeni bradiaritmi veya taşiaritmi olabilir. Öncü belirtiler daha kısa sürer. Ortostatik hipotansiyon ayağa kalkmakla olan kan basıncı düşüşünün sonucudur. Ortostatik hipotansiyona bağlı senkop hastaları genellikle diabetik otonom nöropatisi olan yaşlı hastalardır.
Nöbet öncesi bulantı, terleme, dönme hissi, görmede azalma olmayışı, nöbet sırasında siyanoz olması ve solukluk olmaması, ağızdan köpük gelmesi, nöbet sonrasında bilinç bozukluğunun 5 dakikadan uzun süre devam etmesi, uyku isteği, kas ağrısı ve dil ısırma senkoptan çok epilepsiyi düşündürmelidir.
Eğer senkop sırasında serebral kan akımı, vazovagal ataklarda görülebilen asistolün sonucu olarak 20-30 saniyelik bir dönemde kesintiye uğradıysa, EEG’ de jeneralize yavaşlama veya baskılanma görülebilir.
Nörolojik Bozukluklar
Bilinç bozukluklarındaki epileptik olmayan davranışlar, geçici iskemik ataklar (GİA), deliryum, migrenöz olaylar, ve uyku ve hareket bozuklukları gibi bir çok paroksismal nörolojik durum epilepsiyle karışabilir.
Serebrovasküler Hastalıklar
Serebrovasküler hastalıklarda da epileptik nöbetlerde olduğu gibi, anatomik lokalizasyona bağlı olarak farklı semptomlar görülür. Serebrovasküler hastalıklar daha çok his kaybı, güçsüzlük, görme kaybı veya afazi, gibi negatif semptomlara yol açarlar. Epileptik nöbetlerde afazi ve hemiparezi gibi negatif bulgular da görülebilse de, iktal olay sırasında pozitif semptomlar daha sıktır. Serebrovasküler hastalıklarda görülebilen ekstremitelerde titreme hareketleri (limb-shaking GIA), hemiballismus, kore, distoni gibi başka anormal hareketler tanı zorluğuna yol açabilir. Ayrıca serebrovasküler hastalıklarda kortikal dokunun irritasyonuna bağlı epileptik nöbetler de olabilir. EEG’ de GIA veya iskemik inme sırasında normal bulgular veya fokal yavaşlama bulguları olabilir.
Ensefalopati-Deliryum
Deliryumda görülen konfüzyon hali yanıt vermeme, dik bakma, miyoklonik jerkler gibi hareketler ve bilinç bozukluğu, farkındalık kaybıyla birlikte olan fokal nöbetlerde görülen iktal veya post-iktal duruma benzer olabilir. Ensefalopati hastalarında ayrıca akut semptomatik nöbetler de görülebilir. Ensefalopatilerde EEG’ de epileptiform olmayan zemin ritmi yavaşlaması, hatta trifazik dalgalar gibi epileptiform görünümlü patternler olabilir.
Migren
Migren ve epilepsinin klinik görünümleri görsel, duysal ve bilişsel semptomlar nedeniyle benzerdir. Epileptik nöbetlerden sonra migren tipi baş ağrıları olabilir. Migren atakları sırasında EEG’ de fokal veya jeneralize yavaşlamalar görülebilir.
Hareket Bozuklukları
Paroksismal distoni ve diskineziler ve bazı tremorlar gibi hareket bozuklukları epileptik nöbetlere benzeyebilir. Hareket bozukluğunda EEG normaldir.
Uyku Bozuklukları
REM davranış bozukluğu ve non-REM parasomnileri (arousal bozuklukları) epilepsiyi taklit edebilir. Arousal bozuklukları genellikle erken çocuklukta başlar, nadiren her gece olur, bir kaç dakika kadar sürer, gecenin ilk üçte birlik bölümünde olur ve genellikle puberteden sonra kendiliğinden iyileşir. Arousal bozuklukları ile karışabilecek olan frontal nöbetler bir gecede birden çok defa olabilir, genellikle bir dakikadan kısa sürer ve gecenin herhangi bir zamanında olabilir. Sıklıkla oral otomatizmaların ve ekstremite ve gövde otomatizmalarının da katıldığı oldukça stereotipik kompleks motor hareketler görülür. Arousal bozukluklarında EEG’ de arousal dışında özellik görülmeyebileceği gibi, arousal ardından birkaç saniye süren frontal veya jeneralize ritmik delta ya da teta patterni de izlenebilir. Katapleksi astatik nöbetlerle karışabilir ancak karakteristik emosyonel provokasyonla kolayca ayırt edilir. Atak sırasında derin tendon refleksleri de alınamaz.
PNEN
PNEN hastalarındaki yanıt vermeme, anormal hareketler ve nöbet sonrası davranış değişiklikleri epilepsi nöbetlerine benzeyebilir. PNEN genellikle epilepsi nöbetlerinden daha uzun (>1 dakika) sürelidir. PNEN nöbetinin kademeli başlayıp bitmesi sık görülen bir özelliktir. PNEN’ in epilepsiden farklı diğer özellikleri hastanın gözlerinin genellikle kapalı olması, garip istemli hareketler, “yes-yes” ya da “no-no” tipi baş sallama hareketleri, pelvik hareket, opistotonik postür ve klonik hareketin atipik yayılımı (örneğin bacaktan başa, sonra kola) ve atakların stereotipik olmayışıdır. PNEN’ de devamlılık göstermeyen, düzensiz, senkron olmayan ekstremite hareketleri vardır. PNEN sırasında yatağın trabzanlarına tutunmak, yaklaşan tehlikeden kaçınmak gibi amaçlı hareketler devam edebilir. Hastanın yanıtsız olduğu “psödo-koma”, “psödo-uyku” durumu olabilir. Önce ağrısız, sonra ağrılı uyaranlar ve kendini koruma manevraları ile bu psödo-koma durumunda muayene yapılabilir. Ağrılı uyarana bile yanıt alınamayabileceği akılda tutulmalıdır. Kalorik teste normal yanıt ile, “psödo-koma” durumunun beyin sapı lezyonu kaynaklı olmadığını gösterilebilir. Normal salin infüzyonu gibi aldatıcı manevralarla PNEN’ i indüklemeye çalışmak etik bulunmamaktadır. JTKN’ lerde diaframın vokal kordlar üzerine yaptığı baskı kaynaklı “ictal-cry” oldukça karakteristiktir. PNEN’ de inleme, ağlama sesi gibi sesler, kekeleme olabilir. Dil ısırma varsa, yaralanma sıklıkla dilin lateralinde değil ucundadır. Antiepileptik ilaçlara (AEİ) direnç, günde birkaç defa gibi sık frekans, stres, ağrı gibi atipik tetikleyiciler, atakların daha çok tanıkların yanında olması, fibromiyalji ve kronik ağrı gibi komorbiditeler, farklı semptomlarla başvuruların varlığı PNEN açısından diğer kırmızı bayraklardır. Muayenede hastanın muayeneye uyumunun az olması, defisitlerin abartıldığı hissi şüphe uyandırmalıdır. İktal EEG’ de epileptiform deşarj yoktur. Ancak epilepside de atipik özellikler olabileceği ve EEG’ de epileptiform değişikliklerin de görülemeyebileceği akılda tutulmalıdır.
İLK NÖBETTE ÖYKÜ VE MUAYENE BULGULARI
Nöbet olarak ifade edilmiş olan paroksismal bozukluğun ayırıcı tanısında epileptik nöbetler, (pre-) senkop, geçici iskemik ataklar, migren auraları, paroksismal hareket bozuklukları, uyku bozuklukları, intrakraniyal hipertansiyon, ve psikojenik non-epileptik nöbetler (PNEN) yer alabilir. Nöro-görüntüleme ve dijital EEG kayıtlarına rağmen, ilk nöbetin değerlendirilmesinde halen öykü ve nörolojik muayenenin yeri tartışılmazdır.
Hasta çoğunlukla bilinç bozukluğu nedeniyle yeterli bilgi veremeyeceğinden, semiyolojiyi tanımlamak için nöbeti gören bir tanığın verdiği bilgiler temeldir.
Jeneralize tonik klonik nöbetlerle (JTKN) ilgili olarak, hasta veya tanıktan öykü alırken “büyük nöbet” gibi ifadeler açıklığa kavuşturulmalı, “vücutta kasılma, kol ve bacaklarda titreme” gibi net ifadeler kullanılmalı ve bunların hangi sırayla ve ne kadar süreyle ortaya çıktığı üzerinde durulmalıdır. JTKN’ lerin video analizlerinde, nöbetlerin ortalama bir dakika kadar sürdüğü ve beş fazlı (başlangıç, pre-tonik klonik, tonik, erken klonik ve klonik) sabit bir pattern olduğu izlenmiştir. JTKN’ ler bi-talamo-kortikal yolların senkron bir eksitasyonundan kaynaklanabileceği gibi korteksin lokalize bir alanından kaynaklanıp sekonder olarak jeneralize olabilir. Özellikle ilk tipte, JTKN yanında miyokloniler ve absanslar gibi başka nöbet türleri de görülebilir. Hasta bu nöbetlerin farkında olamayabileceğinden, özellikle sorgulanmalıdır.
Nöbetlerin öncesinde tanık tarafından farkedilemeyecek ancak hasta tarafından algılanan bir aura olabilir. Temporal lob nöbetlerinden önce, epigastrik yükselen his, hoş olmayan bir koku alma, çarpıntı ya da jamais vu veya déjà vu gibi kompleks psişik fenomenler, korku, haz, otoskopi şeklinde auralar olabilir. Pariyetel lob nöbetlerinden önce parestezi, ağrı, sıcak veya soğuk hissi, beden algı değişiklikleri gibi somatosensoriyel auralar, oksipital lob nöbetlerinden önce, amarozis, elementer veya kompleks görsel hallüsinasyonlar ve görsel illüzyonlar gibi vizuel auralar görülebilir. İnsuler nöbetlerde yüz ve boğazda görülen duyu değişiklikleri temporal lob nöbetlerindeki auralarla karışabilir.
Fokal nöbetlerde, ekstremitelerde fokal klonik jerkler olabilir. Nöbet primer motor korteksten kaynaklanıp, motor homonkulus boyunca yayıldıkça, klonik jerk bedenin bir yarısı üzerinde yayılarak ilerler (Jacksonian march). Supplementer sensorimotor alan kaynaklı nöbetlerde distonik postür (eskrimci pozisyonu gibi) izlenebilir. Frontal lob nöbetleri kısa sürelidir (10-30 sn), ani başlar. Frontal lob nöbetlerinde hipermotor özellikler görülebilir. Temporal lob nöbetlerinde diskognitif özellikler (boş bakma, yanıt vermeme gibi) olabilir. Bilek ve metakarpofalengeal eklemlerde fleksiyon, interfalengeal eklemlerde ekstansiyonun olduğu karakteristik el postürü de temporal lob nöbetlerinde görülebilir. Ortamla anlamlı ilişkisi olmayan tekrarlayıcı hareketler olan otomatizmalar da temporal lob nöbetlerinin özelliklerindendir. Otomatizmalar yutkunma, çiğneme, yalanma gibi basit oroalimenter hareketler, giysilerini çekiştirme gibi ekstremite hareketleri ya da yürüme, koşma, soyunma gibi daha kompleks davranışlar olarak kendini gösterebilir.
Refleks epilepsi açısından hastaya nöbet olduğunda ne yapıyor olduğu sorulmalıdır.
Öyküde post-iktal semptomların sorgulanması önemlidir. Post-iktal olarak, özellikle JTKN ve temporal lob nöbetlerinden sonra, konfüzyon ve anterograd amnezi, ayrıca JTKN’ lerden sonra yorgunluk, uyku, kas ağrıları görülebilir. Epileptojenik fokusun karşı tarafında post-iktal hemiparezi, epileptojenik fokus lisan bakımından dominant olan hemisferdeyse post-iktal afazi görülebilir. Lisan ve konuşma açısından yeterli değerlendirme yapılamadıysa post-iktal afazi ve post-iktal konfüzyonu ayırt etmek güç olabilir.
Nöbeti gören kişiler öyküde en önemli rolü oynasa da, tanıkların nöbetle ilişkili olayları sıklıkla eksik ya da farklı hatırlayabildikleri göz önünde bulundurulmalıdır. Tanıkların anlatımlarında en tutarlı bulguların kas tonusu ve göz deviasyonu olduğu, PNEN hastalarının yakınlarının nöbet öyküleri açısından daha az güvenilir olabildikleri görülmüştür. Ev videoları ilk vizitteki doğru tanı oranını belirgin şekilde arttırmaktadır.
Öykü dışında fizik ve nörolojik muayene de nöbetin özellikleri hakkında bilgi verici olabilir. Hastanın muayeneye uyumunun yetersiz olması psikiyatrik komorbidite ve PNEN’ i düşündürebilir. Ateş enfeksiyona bağlı akut semptomatik nöbet, hipertansiyon posterior geri dönüşümlü ensefalopati sendromu, bradikardi veya taşikardi kardiyojenik senkop açısından anlamlı olabilir. Papilödem serebral venöz tromboz gibi kortikal irritasyona bağlı nöbetlerde veya idiyopatik intrakraniyal hipertansiyonda görülebilir. Saçlı deride laserasyonlar, kontüzyon veya ciltte ısı hasarları epileptik nöbet sırasındaki yaralanmalarla ilişkili olabilir. JTKN’ ler sık olmasa da posterior omuz çıkıklarına hatta kemik kırıklarına neden olabilir. Bu tip yaralanmaların varlığı sadece ayırıcı tanı için değil, yaralanmaların gözden kaçmaması ve tedavi edilebilmesi için de dikkatle muayene edilmelidir. Dilin lateralinin ısırılmış olması epileptik nöbetler ile hem PNEN hem senkopun ayırımında duyarlılığı yüksek olmasa da oldukça özgül bir bulgudur. İnkontinans epileptik nöbeti PNEN veya senkoptan ayırt etme açısından ne yeterince duyarlı ne de yeterince özgül değildir. Ayağa kalkma ile sistolik kan basıncında 20 mm Hg’den veya diastolik kan basıncında 10 mm Hg’ den fazla düşüş olması ortostatik hipotansiyona bağlı senkopu, düzensiz kalp ritmi kardiyojenik senkopu, karotid masajı ile kan basıncında 50 mm Hg’ den fazla düşüş veya 3 saniyeden uzun asistoli olması karotid hipersensitivitesine bağlı senkopu gösterebilir. Hepatomegali, skleral ikter, asit, palmar eritem ve jinekomasti kronik alkolizm ve alkol geri çekilmesine bağlı nöbet anlamına gelebilir. Ciltte enjeksiyon yerleri ilaç bağımlılığını, ciltteki kesiler psikiyatrik hastalıkları düşündürebilir. Nörofibromatoziste görülen café au lait lekeleri, aksiller ve inguinal çillenme ve nörofibromlara, tuberosklerozda görülen hipomelanik maküller (ash leaf spotları), shagreen yamaları, subungual fibroma ve sebase adenomlara, Sturge Weber Sendromu’ nda görülen fasiyal kapiller hematomlara (porto şarabı nevüsü), herediter hemorajik telenjiektazide cilt ve mukozalarda görülen telenjiektazilere ve Ito’ nun hipomelanozisinde görülen makuler hipopigmentasyonlara dikkat edilmelidir. Nörolojik muayenede lokalizan bulgular, yapısal lezyonlarla ilişkili nöbetleri düşündürmelidir.
NÖBETLER VE İLGİLİ EPİZODİK BOZUKLUKLARIN AYIRICI TANISI
Epilepsiyi taklit edebilen çok sayıda paroksismal bozukluk vardır. Tablo 1’ de epilepsiyle en sık karışan bazı paroksismal bozuklukların özellikleri özetlenmiştir. Bu bozukluklar fizyolojik ve psikojenik olanlar olmak üzere iki ana başlık altında toplanabilir. Fizyolojik paroksismal bozukluklar nörolojik olanlar ve olmayanlar olarak sınıflandırılabilir.
Nörolojik Olmayan Bozukluklar
Senkop
Epilepsiyi taklit eden nörolojik olmayan bozukluklar arasında en sık görülendir. Nedenleri vazovagal, kardiyojenik ve hipotansif olabilir. En sık vazovagal/nörokardiyojenik senkop görülür. Vazovagal senkop genellikle, sersemlik, terleme, bulantı gibi spesifik olmayan öncü semptomlarla başlar. Sıklıkla, pozisyon değişikliği, fiziksel egzersiz, Valsalva manevrası (ağır kaldırmak, tuvalet gibi) ya da güçlü duygusal uyaranlar tarafından tetiklenir. Bilinç kaybı genellikle kısa olup bir kaç saniye ya da dakika sürer. Bilincin yerine gelmesinden sonra konfüzyon ve inkontinans epilepsiye göre daha az sıklıkta görülür.
Senkopa bağlı bilinç kaybı sırasında konvulsif hareketler olması konvulsif senkop olarak isimlendirilir. Nedeni retikulospinal yolların hipoksik disinhibisyonudur. Daha çok multifokal ve aritmik miyoklonik jerkler şeklindedir ama oral otomatizma ve ekstremitelerde kompleks hareketler dahi görülebilir. Senkopa bağlı motor hareketler kısa süreli (genellikle <30 saniye) olmaları ve takip eden konfüzyonun epileptik nöbette görülenden daha az olmasıyla epilepsiden ayırt edilebilir.
Kardiyojenik senkop nedeni bradiaritmi veya taşiaritmi olabilir. Öncü belirtiler daha kısa sürer. Ortostatik hipotansiyon ayağa kalkmakla olan kan basıncı düşüşünün sonucudur. Ortostatik hipotansiyona bağlı senkop hastaları genellikle diabetik otonom nöropatisi olan yaşlı hastalardır.
Nöbet öncesi bulantı, terleme, dönme hissi, görmede azalma olmayışı, nöbet sırasında siyanoz olması ve solukluk olmaması, ağızdan köpük gelmesi, nöbet sonrasında bilinç bozukluğunun 5 dakikadan uzun süre devam etmesi, uyku isteği, kas ağrısı ve dil ısırma senkoptan çok epilepsiyi düşündürmelidir.
Eğer senkop sırasında serebral kan akımı, vazovagal ataklarda görülebilen asistolün sonucu olarak 20-30 saniyelik bir dönemde kesintiye uğradıysa, EEG’ de jeneralize yavaşlama veya baskılanma görülebilir.
Nörolojik Bozukluklar
Bilinç bozukluklarındaki epileptik olmayan davranışlar, geçici iskemik ataklar (GİA), deliryum, migrenöz olaylar, ve uyku ve hareket bozuklukları gibi bir çok paroksismal nörolojik durum epilepsiyle karışabilir.
Serebrovasküler Hastalıklar
Serebrovasküler hastalıklarda da epileptik nöbetlerde olduğu gibi, anatomik lokalizasyona bağlı olarak farklı semptomlar görülür. Serebrovasküler hastalıklar daha çok his kaybı, güçsüzlük, görme kaybı veya afazi, gibi negatif semptomlara yol açarlar. Epileptik nöbetlerde afazi ve hemiparezi gibi negatif bulgular da görülebilse de, iktal olay sırasında pozitif semptomlar daha sıktır. Serebrovasküler hastalıklarda görülebilen ekstremitelerde titreme hareketleri (limb-shaking GIA), hemiballismus, kore, distoni gibi başka anormal hareketler tanı zorluğuna yol açabilir. Ayrıca serebrovasküler hastalıklarda kortikal dokunun irritasyonuna bağlı epileptik nöbetler de olabilir. EEG’ de GIA veya iskemik inme sırasında normal bulgular veya fokal yavaşlama bulguları olabilir.
Ensefalopati-Deliryum
Deliryumda görülen konfüzyon hali yanıt vermeme, dik bakma, miyoklonik jerkler gibi hareketler ve bilinç bozukluğu, farkındalık kaybıyla birlikte olan fokal nöbetlerde görülen iktal veya post-iktal duruma benzer olabilir. Ensefalopati hastalarında ayrıca akut semptomatik nöbetler de görülebilir. Ensefalopatilerde EEG’ de epileptiform olmayan zemin ritmi yavaşlaması, hatta trifazik dalgalar gibi epileptiform görünümlü patternler olabilir.
Migren
Migren ve epilepsinin klinik görünümleri görsel, duysal ve bilişsel semptomlar nedeniyle benzerdir. Epileptik nöbetlerden sonra migren tipi baş ağrıları olabilir. Migren atakları sırasında EEG’ de fokal veya jeneralize yavaşlamalar görülebilir.
Hareket Bozuklukları
Paroksismal distoni ve diskineziler ve bazı tremorlar gibi hareket bozuklukları epileptik nöbetlere benzeyebilir. Hareket bozukluğunda EEG normaldir.
Uyku Bozuklukları
REM davranış bozukluğu ve non-REM parasomnileri (arousal bozuklukları) epilepsiyi taklit edebilir. Arousal bozuklukları genellikle erken çocuklukta başlar, nadiren her gece olur, bir kaç dakika kadar sürer, gecenin ilk üçte birlik bölümünde olur ve genellikle puberteden sonra kendiliğinden iyileşir. Arousal bozuklukları ile karışabilecek olan frontal nöbetler bir gecede birden çok defa olabilir, genellikle bir dakikadan kısa sürer ve gecenin herhangi bir zamanında olabilir. Sıklıkla oral otomatizmaların ve ekstremite ve gövde otomatizmalarının da katıldığı oldukça stereotipik kompleks motor hareketler görülür. Arousal bozukluklarında EEG’ de arousal dışında özellik görülmeyebileceği gibi, arousal ardından birkaç saniye süren frontal veya jeneralize ritmik delta ya da teta patterni de izlenebilir. Katapleksi astatik nöbetlerle karışabilir ancak karakteristik emosyonel provokasyonla kolayca ayırt edilir. Atak sırasında derin tendon refleksleri de alınamaz.
PNEN
PNEN hastalarındaki yanıt vermeme, anormal hareketler ve nöbet sonrası davranış değişiklikleri epilepsi nöbetlerine benzeyebilir. PNEN genellikle epilepsi nöbetlerinden daha uzun (>1 dakika) sürelidir. PNEN nöbetinin kademeli başlayıp bitmesi sık görülen bir özelliktir. PNEN’ in epilepsiden farklı diğer özellikleri hastanın gözlerinin genellikle kapalı olması, garip istemli hareketler, “yes-yes” ya da “no-no” tipi baş sallama hareketleri, pelvik hareket, opistotonik postür ve klonik hareketin atipik yayılımı (örneğin bacaktan başa, sonra kola) ve atakların stereotipik olmayışıdır. PNEN’ de devamlılık göstermeyen, düzensiz, senkron olmayan ekstremite hareketleri vardır. PNEN sırasında yatağın trabzanlarına tutunmak, yaklaşan tehlikeden kaçınmak gibi amaçlı hareketler devam edebilir. Hastanın yanıtsız olduğu “psödo-koma”, “psödo-uyku” durumu olabilir. Önce ağrısız, sonra ağrılı uyaranlar ve kendini koruma manevraları ile bu psödo-koma durumunda muayene yapılabilir. Ağrılı uyarana bile yanıt alınamayabileceği akılda tutulmalıdır. Kalorik teste normal yanıt ile, “psödo-koma” durumunun beyin sapı lezyonu kaynaklı olmadığını gösterilebilir. Normal salin infüzyonu gibi aldatıcı manevralarla PNEN’ i indüklemeye çalışmak etik bulunmamaktadır. JTKN’ lerde diaframın vokal kordlar üzerine yaptığı baskı kaynaklı “ictal-cry” oldukça karakteristiktir. PNEN’ de inleme, ağlama sesi gibi sesler, kekeleme olabilir. Dil ısırma varsa, yaralanma sıklıkla dilin lateralinde değil ucundadır. Antiepileptik ilaçlara (AEİ) direnç, günde birkaç defa gibi sık frekans, stres, ağrı gibi atipik tetikleyiciler, atakların daha çok tanıkların yanında olması, fibromiyalji ve kronik ağrı gibi komorbiditeler, farklı semptomlarla başvuruların varlığı PNEN açısından diğer kırmızı bayraklardır. Muayenede hastanın muayeneye uyumunun az olması, defisitlerin abartıldığı hissi şüphe uyandırmalıdır. İktal EEG’ de epileptiform deşarj yoktur. Ancak epilepside de atipik özellikler olabileceği ve EEG’ de epileptiform değişikliklerin de görülemeyebileceği akılda tutulmalıdır.
Eğer paroksismal olayın epilepsi nöbeti olduğuna karar verilirse, sonraki basamak bu nöbetin hastanın yaşamındaki ilk nöbet mi yoksa, yeni tanı almış epilepsi mi olduğunu belirlemektir. Bu aşamada daha önce nokturnal nöbetler olup olmadığını araştırmak için, gece idrar kaçırma, sabah dilini ısırmış olarak uyanma, yastığında kan görme gibi bulgular aranmalıdır. Non-konvulsif status epileptikus açısından hastada söylenenlere yanıt vermeme dönemleri olup olmadığı sorulmalı, aura anlamına gelebilecek stereotipik hareketler ve miyoklonileri düşündürebilecek ekstremite hareketleri sorgulanmalıdır.
NÖBETLE BAŞVURAN HASTADA TANISAL İNCELEMELER
İlk nöbetle gelen hastada etiyolojinin aydınlatılması, epilepsi sendromu tanısına yardımcı olması ve prognozun belirlenmesi için, öykü ve muayenenin ardından EEG ve nöro-görüntüleme yapılması hastaların çoğunluğunda gereklidir.
Elektroensefalografi
Epilepsi hastalarında tek bir EEG ile epileptiform anomali görülme oranı %50 veya daha azdır. Üç veya daha fazla sayıda seri EEG yapıldığında bu oran %80-90’ a kadar artabilir. Çocukluk çağı epilepsilerinde epileptiform anomali görülme oranı erişkin hastalardan daha fazladır. EEG’ nin klinik nöbetle zamansal ilişkisinin yakın olması da epileptiform anomali kaydedilmesi şansını arttırır. Epileptiform anomali varlığı, belirgin bir epileptojenik potansiyeli düşündürür. Ancak normal EEG, epilepsi nöbeti tanısının dışlanması anlamına gelmez. Epilepsi klinik bir tanı olup, EEG epilepsi tanısını destekleyici bir araçtır. Epilepsili bir hastada, hasta ilaca dirençli epilepsi hastalarında bile, rutin EEG’ ler ısrarla normal olabilir. İnteriktal epileptiform deşarjlar nadiren (%0.2-3) epilepsi olmayan bireylerde görülür. Körlerde oksipital dikenler, genetik jeneralize epilepsi hastalarının yakınlarında jeneralize dikenler bildirilmiştir. Ayrıca bupropion, sefepim, klozapin, lityum ve tramadol kullananlarda ve böbrek yetmezliği gibi metabolik bozukluklarda ve akut ensefalopatilerde interiktal epileptiform deşarjlar görülebilir. Benign varyantların epileptiform olarak yorumlanmamasına dikkat edilmelidir. Paroksismal deşarjların epileptojenik potansiyelleri Tablo 3’ de gösterilmiştir.
NÖBETLE BAŞVURAN HASTADA TANISAL İNCELEMELER
İlk nöbetle gelen hastada etiyolojinin aydınlatılması, epilepsi sendromu tanısına yardımcı olması ve prognozun belirlenmesi için, öykü ve muayenenin ardından EEG ve nöro-görüntüleme yapılması hastaların çoğunluğunda gereklidir.
Elektroensefalografi
Epilepsi hastalarında tek bir EEG ile epileptiform anomali görülme oranı %50 veya daha azdır. Üç veya daha fazla sayıda seri EEG yapıldığında bu oran %80-90’ a kadar artabilir. Çocukluk çağı epilepsilerinde epileptiform anomali görülme oranı erişkin hastalardan daha fazladır. EEG’ nin klinik nöbetle zamansal ilişkisinin yakın olması da epileptiform anomali kaydedilmesi şansını arttırır. Epileptiform anomali varlığı, belirgin bir epileptojenik potansiyeli düşündürür. Ancak normal EEG, epilepsi nöbeti tanısının dışlanması anlamına gelmez. Epilepsi klinik bir tanı olup, EEG epilepsi tanısını destekleyici bir araçtır. Epilepsili bir hastada, hasta ilaca dirençli epilepsi hastalarında bile, rutin EEG’ ler ısrarla normal olabilir. İnteriktal epileptiform deşarjlar nadiren (%0.2-3) epilepsi olmayan bireylerde görülür. Körlerde oksipital dikenler, genetik jeneralize epilepsi hastalarının yakınlarında jeneralize dikenler bildirilmiştir. Ayrıca bupropion, sefepim, klozapin, lityum ve tramadol kullananlarda ve böbrek yetmezliği gibi metabolik bozukluklarda ve akut ensefalopatilerde interiktal epileptiform deşarjlar görülebilir. Benign varyantların epileptiform olarak yorumlanmamasına dikkat edilmelidir. Paroksismal deşarjların epileptojenik potansiyelleri Tablo 3’ de gösterilmiştir.
Video-Elektroensefalografi
Bazı hastalarda nöbetlerin değerlendirilmesi, sınıflandırılması, nöbet sıklığının ve nöbeti tetikleyen faktörlerin belirlenmesi ve ilaca dirençli fokal epilepside cerrahi odağın lokalizasyonu için video-EEG gerekebilir. Yoğun bakımlarda ensefalopati ve non-konvulsif status epileptikus açısından video-EEG kritik önem taşır. Video-EEG yapılan hastaların %25-33’ inde PNEN tespit edilir. Epilepsi nöbeti olan hastaların %9-15’ inde PNEN de vardır. Hasta çekim sırasında nöbet geçirmeyebilir. Ancak üç gün video-EEG kaydı yapılan epilepsi hastalarının %80’ inde interiktal epileptiform aktivite görülür. Özellikle farkındalık kaybı olmayan fokal ekstratemporal nöbetlerde skalp EEG’ de nöbet sırasında epileptik deşarj görülmeyebilir. Tipik olarak uykuyla ilişkili hipermotor nöbetlerin olduğu supplementer motor alan nöbetleri uzun süreli video-EEG kaydında izlenebilir. Video-EEG’ nin maliyeti akılda tutularak endikasyon kararı verilmesi gerekmektedir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Epilepside manyetik rezonans görüntüleme (MRG), fokal veya jeneralize nöbetlerle ilişkili patolojik bulguların araştırılması, epileptojenik zonun belirlenmesi ve ilaca dirençli fokal epilepsilerde cerrahi lokalizasyon yapılması için kullanılır. Epilepsi hastalarında tercih edilen nöro-görüntüleme prosedürü MRG’ dir. Özellikle EEG’ nin normal olduğu paroksismal bozukluklarda nöro-görüntüleme çalışmalarının yeri önemlidir. Nöbet geçiren her hastada, MRG açısından kontrendikasyon yoksa MRG ile nöro-görüntüleme önerilir. Tek bir defa nöbet geçiren hastaların bile %29’ unda MRG’ de anormal nöro-görüntüleme bulguları, %12’ sinde beyin bilgisayarlı tomografi normal olmasına rağmen beyin MRG’ de anormal bulgu vardır. MRG’ nin fokal nöbetlerin altında yatabilen nedenler olan tümör, vaskuler malformasyonlar, post-travmatik değişiklikler, mezial temporal skleroz ve kortikal gelişim bozukluklarını göstermede önemli yeri vardır.
Fokal nöbetleri olan bir hastada optimal MRG tekniği, koronal veya oblik-koronal, aksiyal ve sagittal planlarda, T1 ağırlıklı, T2 ağırlıklı ve fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) sekanslarında, 3 tesla çalışma yapılmasıdır. MRG epilepsi protokolünde, imajların tekrar yapılandırılmasına izin verecek şekilde, üç boyutlu T1 ağırlıklı volumetrik imajlar elde edilmelidir. FLAIR sekansları mezial temporal sklerozu %97 doğrulukla tespit eder.
İLK NÖBETTEN SONRA TEDAVİ
İlk nöbetten sonra tedavi kararını etkileyen faktörler nöbetin tekrarı riski, nöbetin tekrarının olası sonuçları, gelecek nöbetleri engellemede AEİ’ ların başarı şansı ve AEİ’ ların potansiyel toksik etkileridir.
Tedavi kararı aşamasında ilk nöbeti Tablo 4’ de görüldüğü şekilde sınıflandırarak bir çerçeve çizmek uygun olacaktır.
Bazı hastalarda nöbetlerin değerlendirilmesi, sınıflandırılması, nöbet sıklığının ve nöbeti tetikleyen faktörlerin belirlenmesi ve ilaca dirençli fokal epilepside cerrahi odağın lokalizasyonu için video-EEG gerekebilir. Yoğun bakımlarda ensefalopati ve non-konvulsif status epileptikus açısından video-EEG kritik önem taşır. Video-EEG yapılan hastaların %25-33’ inde PNEN tespit edilir. Epilepsi nöbeti olan hastaların %9-15’ inde PNEN de vardır. Hasta çekim sırasında nöbet geçirmeyebilir. Ancak üç gün video-EEG kaydı yapılan epilepsi hastalarının %80’ inde interiktal epileptiform aktivite görülür. Özellikle farkındalık kaybı olmayan fokal ekstratemporal nöbetlerde skalp EEG’ de nöbet sırasında epileptik deşarj görülmeyebilir. Tipik olarak uykuyla ilişkili hipermotor nöbetlerin olduğu supplementer motor alan nöbetleri uzun süreli video-EEG kaydında izlenebilir. Video-EEG’ nin maliyeti akılda tutularak endikasyon kararı verilmesi gerekmektedir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Epilepside manyetik rezonans görüntüleme (MRG), fokal veya jeneralize nöbetlerle ilişkili patolojik bulguların araştırılması, epileptojenik zonun belirlenmesi ve ilaca dirençli fokal epilepsilerde cerrahi lokalizasyon yapılması için kullanılır. Epilepsi hastalarında tercih edilen nöro-görüntüleme prosedürü MRG’ dir. Özellikle EEG’ nin normal olduğu paroksismal bozukluklarda nöro-görüntüleme çalışmalarının yeri önemlidir. Nöbet geçiren her hastada, MRG açısından kontrendikasyon yoksa MRG ile nöro-görüntüleme önerilir. Tek bir defa nöbet geçiren hastaların bile %29’ unda MRG’ de anormal nöro-görüntüleme bulguları, %12’ sinde beyin bilgisayarlı tomografi normal olmasına rağmen beyin MRG’ de anormal bulgu vardır. MRG’ nin fokal nöbetlerin altında yatabilen nedenler olan tümör, vaskuler malformasyonlar, post-travmatik değişiklikler, mezial temporal skleroz ve kortikal gelişim bozukluklarını göstermede önemli yeri vardır.
Fokal nöbetleri olan bir hastada optimal MRG tekniği, koronal veya oblik-koronal, aksiyal ve sagittal planlarda, T1 ağırlıklı, T2 ağırlıklı ve fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) sekanslarında, 3 tesla çalışma yapılmasıdır. MRG epilepsi protokolünde, imajların tekrar yapılandırılmasına izin verecek şekilde, üç boyutlu T1 ağırlıklı volumetrik imajlar elde edilmelidir. FLAIR sekansları mezial temporal sklerozu %97 doğrulukla tespit eder.
İLK NÖBETTEN SONRA TEDAVİ
İlk nöbetten sonra tedavi kararını etkileyen faktörler nöbetin tekrarı riski, nöbetin tekrarının olası sonuçları, gelecek nöbetleri engellemede AEİ’ ların başarı şansı ve AEİ’ ların potansiyel toksik etkileridir.
Tedavi kararı aşamasında ilk nöbeti Tablo 4’ de görüldüğü şekilde sınıflandırarak bir çerçeve çizmek uygun olacaktır.
Daha önce söz edildiği gibi, ilk nöbete yaklaşımda, nöbetin gerçekten ilk nöbet mi olduğu, hastanın farkında olmadığı veya nöbet olduğunu bilmediği başka nöbetler olup olmadığı, nokturnal nöbetler, absans ve miyokloniler gibi ek nöbet tiplerinin de olup olmadığı, refleks epilepsi şüphesi olup olmadığı sorgulanmalıdır.
Eğer birden çok nöbet olduysa nöbetlerin ne kadar süre arayla olduğu, tanım gereği 24 saat içindeki provoke olmayan nöbetlerde tekrarlama riski tek nöbet gibi değerlendirileceğinden önem taşımaktadır. Gerekirse sadece aynı 24 saat içerisinde nöbet geçirmiş olan hastalara da AEİ başlanabilir ama tedavi kararının nedeni, eğer aynı 24 saat içerisindeyse, birden çok nöbet geçirmiş olmak olmamalıdır.
Aralarında 24 saatten uzun süre olan 2 provoke olmayan nöbet geçiren hastalarda, daha sonra nöbet olma riski dramatik şekilde artmaktadır. Risk semptomatik nöbetlerde idiyopatik ve kriptojenik olanlara göre daha fazladır.
AEİ profilaksisinin faydalı olduğu gösterilmiş tek durum kafa travmasının erken post-travmatik dönemidir. Beyin tümörü, serebral kavernöz hemanjiom, serebrovasküler olaylar veya kraniyotomide ilk nöbet olmadan AEİ profilaksisinin yararı yoktur.
İlk nöbetten sonra AEİ başlama kararında nöbetin provoke olup olmaması, nöbet tipi, hastanın yaşı, semptomatik nöbetin akut veya uzak oluşuna göre karar verilmelidir.
Hipoglisemide fokal nörolojik bulgular olabilse de, genel olarak provoke nöbetler genellikle jeneralize tiptedir. Provoke nöbetlerde AEİ başlanması gerekli değildir. Provoke edici faktörden kaçınılması önerilir.
Tedavi nöbet tipine göre bireyselleştirilmelidir. Örneğin febril nöbetleri veya rolandik epilepsisi olan çocuklarda tedavi gerekmeyebilir.
Yaşlı hastalarda provoke olmayan nöbetlerin, belirli bir neden saptanamamış olsa bile uzak semptomatik nöbetler olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu hastalarda en sık uzak semptomatik nöbet nedeni inmedir.
Akut semptomatik nöbetlerde, nöbet tekrarı riski uzak semptomatik nöbetlere göre daha düşüktür. Çalışmalarda genellikle akut semptomatik nöbetler için zaman sınırı genellikle 7 gün olarak belirlenmiştir. Akut semptomatik nöbetlerde, tekrar nöbet olmadıkça, akut hastalık döneminden sonra AEİ tedavisine gerek olmadığı düşünülmüştür. Akut semptomatik nöbetlere neden olan etiyolojik nedenler, provoke nöbetlere neden olanlardan farklı olarak serebral hasar ve kronik değişikliklere neden olabilir, ve daha sonra uzak semptomatik nöbetlerle ilişkili olabilirler.
İdiyopatik nöbetlerde EEG’ de jeneralize diken-dalga deşarjları olması daha yüksek nöbet rekürrens riskiyle ilişkilidir.
Çocuklarda da erişkinlere benzer şekilde uzak semptomatik nöbetler ve epileptiform EEG özellikleri nöbet rekürrensinde önemli risk faktörleridir.
Tek provoke olmayan nöbetten sonra AEİ tedavisi başlanmış olması ikinci nöbete kadar geçen süreyi arttırır. Tek provoke olmayan nöbetle başvuran erişkinlerde tekrar nöbet riski ilk 2 yılda en fazladır.
Tek nöbetten sonra nöbet rekürrensi açısından artmış risk grubunda olan hastalar Tablo 5’ de özetlenmiştir.
Eğer birden çok nöbet olduysa nöbetlerin ne kadar süre arayla olduğu, tanım gereği 24 saat içindeki provoke olmayan nöbetlerde tekrarlama riski tek nöbet gibi değerlendirileceğinden önem taşımaktadır. Gerekirse sadece aynı 24 saat içerisinde nöbet geçirmiş olan hastalara da AEİ başlanabilir ama tedavi kararının nedeni, eğer aynı 24 saat içerisindeyse, birden çok nöbet geçirmiş olmak olmamalıdır.
Aralarında 24 saatten uzun süre olan 2 provoke olmayan nöbet geçiren hastalarda, daha sonra nöbet olma riski dramatik şekilde artmaktadır. Risk semptomatik nöbetlerde idiyopatik ve kriptojenik olanlara göre daha fazladır.
AEİ profilaksisinin faydalı olduğu gösterilmiş tek durum kafa travmasının erken post-travmatik dönemidir. Beyin tümörü, serebral kavernöz hemanjiom, serebrovasküler olaylar veya kraniyotomide ilk nöbet olmadan AEİ profilaksisinin yararı yoktur.
İlk nöbetten sonra AEİ başlama kararında nöbetin provoke olup olmaması, nöbet tipi, hastanın yaşı, semptomatik nöbetin akut veya uzak oluşuna göre karar verilmelidir.
Hipoglisemide fokal nörolojik bulgular olabilse de, genel olarak provoke nöbetler genellikle jeneralize tiptedir. Provoke nöbetlerde AEİ başlanması gerekli değildir. Provoke edici faktörden kaçınılması önerilir.
Tedavi nöbet tipine göre bireyselleştirilmelidir. Örneğin febril nöbetleri veya rolandik epilepsisi olan çocuklarda tedavi gerekmeyebilir.
Yaşlı hastalarda provoke olmayan nöbetlerin, belirli bir neden saptanamamış olsa bile uzak semptomatik nöbetler olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu hastalarda en sık uzak semptomatik nöbet nedeni inmedir.
Akut semptomatik nöbetlerde, nöbet tekrarı riski uzak semptomatik nöbetlere göre daha düşüktür. Çalışmalarda genellikle akut semptomatik nöbetler için zaman sınırı genellikle 7 gün olarak belirlenmiştir. Akut semptomatik nöbetlerde, tekrar nöbet olmadıkça, akut hastalık döneminden sonra AEİ tedavisine gerek olmadığı düşünülmüştür. Akut semptomatik nöbetlere neden olan etiyolojik nedenler, provoke nöbetlere neden olanlardan farklı olarak serebral hasar ve kronik değişikliklere neden olabilir, ve daha sonra uzak semptomatik nöbetlerle ilişkili olabilirler.
İdiyopatik nöbetlerde EEG’ de jeneralize diken-dalga deşarjları olması daha yüksek nöbet rekürrens riskiyle ilişkilidir.
Çocuklarda da erişkinlere benzer şekilde uzak semptomatik nöbetler ve epileptiform EEG özellikleri nöbet rekürrensinde önemli risk faktörleridir.
Tek provoke olmayan nöbetten sonra AEİ tedavisi başlanmış olması ikinci nöbete kadar geçen süreyi arttırır. Tek provoke olmayan nöbetle başvuran erişkinlerde tekrar nöbet riski ilk 2 yılda en fazladır.
Tek nöbetten sonra nöbet rekürrensi açısından artmış risk grubunda olan hastalar Tablo 5’ de özetlenmiştir.
SONUÇ
Epilepsi klinik bir tanıdır ve ilk nöbete yaklaşımda hasta ve yakınlarından alınan öykü tanı için esastır. EEG nöbete yaklaşımda en önemli tanı aracıdır. EEG’ si normal olan hastaların da anti-epileptik tedavi için aday olabileceği unutulmamalıdır. Video-EEG görüntüleme seçilmiş hastalarda gerekli olabilir. MRG, nöbeti olan hastalarda en önemli yapısal görüntüleme aracıdır. İlk nöbetten sonra tedavi kararında provoke edici veya nöbet nedeni olabilecek faktörlerin belirlenmesi önemlidir. EEG ve MRG ile epilepsi sendromu tanısı veya uzak semptomatik nöbet nedenlerinin aydınlatılmasını sağlayabilir. Böylece nöbet tekrarı açısından yüksek riskli hastalar tanınabilir ve hastanın bireysel özelliklerinin de eşliğinde hasta için, nöbet, yan etki ve yaşam düzeni kısıtlılığının olmamasının amaçlandığı doğru tedavi kararı verilebilir.
Kaynaklar
1-Nowacki TA, Jirsch JD. Evaluation of the first seizure patient: Key points in the history and physical examination. Seizure. 2017;49:54-63.
2-Brigo F, Nardone R, Bongiovanni LG. Value of tongue biting in the differential diagnosis between epileptic seizures and syncope. Seizure. 2012;21(8):568–72.
3- Brigo F, Storti M, Lochner P, Tezzon F, Fiaschi A, Bongiovanni LG, Nardone R. Tongue biting in epileptic seizures and psychogenic events: an evidence-based perspective. Epilepsy Behav. 2012;25(2):251–5.
4- Brigo F, Nardone R, Ausserer H, Storti M, Tezzon F, Manganotti P, Bongiovanni LG. The diagnostic value of urinary incontinence in the differential diagnosis of seizures. Seizure. 2013;22(2):85–90.
5-Bergey GK. Management of a First Seizure. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(1 Epilepsy):38-50.
6-St Louis EK, Cascino GD. Diagnosis of Epilepsy and Related Episodic Disorders. Continuum (Minneap Minn). 2016 Feb;22(1 Epilepsy):15-37.
7-Hoefnagels WA, Padberg GW, Overweg J, van der Velde EA, Roos RA. Transient loss of consciousness: the value of the history for distinguishing seizure from syncope. J Neurol 1991;238(1):39–43.
8-Sheldon R, Rose S, Ritchie D, Connolly SJ, Koshman M-L, Lee MA, Frenneaux M, Fisher M, Murphy W. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol. 2002;40(1):142–8.
9-Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, Engel J Jr, Forsgren L, French JA, Glynn M, Hesdorffer DC, Lee BI, Mathern GW, Moshé SL, Perucca E, Scheffer IE, Tomson T, Watanabe M, Wiebe S. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy.
Epilepsia. 2014;55(4):475-82.
10-Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, van Emde Boas W, Engel J, French J, Glauser TA, Mathern GW, Moshé SL, Nordli D, Plouin P, Scheffer IE. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia. 2010;51(4):676-85.
11-Fountain NB, Van Ness PC, Swain-Eng R, Tonn S, Bever CT Jr; American Academy of Neurology Epilepsy Measure Development Panel and the American Medical Association-Convened Physician Consortium for Performance Improvement Independent Measure Development Process. Quality improvement in neurology: AAN epilepsy quality measures: Report of the Quality Measurement and Reporting Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011;76(1):94-9.
12-Fountain NB, Kim JS, Lee SI. Sleep deprivation activates epileptiform discharges independent of the activating effects of sleep. J Clin Neurophysiol 1998;15(1):69-75.
13-Pillai J, Sperling MR. Interictal EEG and the diagnosis of epilepsy. Epilepsia 2006;47(suppl 1):14-22.
14-Bozorg AM, Lacayo JC, Benbadis SR. The yield of routine outpatient electroencephalograms in the veteran population. J Clin Neurophysiol 2010;27(3):191-192.
15-Salinsky M, Kanter R, Dasheiff RM. Effectiveness of multiple EEGs in supporting the diagnosis of epilepsy: an operational curve. Epilepsia 1987;28(4):331-334.
16-Cavazzuti GB, Cappella L, Nalin A. Longitudinal study of epileptiform EEG patterns in normal children. Epilepsia 1980;21(1):43-55.
17- Ho K, Lawn N, Bynevelt M, Lee J, Dunne J. Neuroimaging of first-ever seizure: contribution of MRI if CT is normal. Neurol Clin Practice 2013;3(5):398-403.
18-Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GS, Gloss DS, Sanchez AM, Kabir AA, Liferidge AT, Martello JP, Kanner AM, Shinnar S, Hopp JL, French JA. Evidence-based guideline: management of an unprovoked first seizure in adults: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2015;84(16):1705-1713.
Epilepsi klinik bir tanıdır ve ilk nöbete yaklaşımda hasta ve yakınlarından alınan öykü tanı için esastır. EEG nöbete yaklaşımda en önemli tanı aracıdır. EEG’ si normal olan hastaların da anti-epileptik tedavi için aday olabileceği unutulmamalıdır. Video-EEG görüntüleme seçilmiş hastalarda gerekli olabilir. MRG, nöbeti olan hastalarda en önemli yapısal görüntüleme aracıdır. İlk nöbetten sonra tedavi kararında provoke edici veya nöbet nedeni olabilecek faktörlerin belirlenmesi önemlidir. EEG ve MRG ile epilepsi sendromu tanısı veya uzak semptomatik nöbet nedenlerinin aydınlatılmasını sağlayabilir. Böylece nöbet tekrarı açısından yüksek riskli hastalar tanınabilir ve hastanın bireysel özelliklerinin de eşliğinde hasta için, nöbet, yan etki ve yaşam düzeni kısıtlılığının olmamasının amaçlandığı doğru tedavi kararı verilebilir.
Kaynaklar
1-Nowacki TA, Jirsch JD. Evaluation of the first seizure patient: Key points in the history and physical examination. Seizure. 2017;49:54-63.
2-Brigo F, Nardone R, Bongiovanni LG. Value of tongue biting in the differential diagnosis between epileptic seizures and syncope. Seizure. 2012;21(8):568–72.
3- Brigo F, Storti M, Lochner P, Tezzon F, Fiaschi A, Bongiovanni LG, Nardone R. Tongue biting in epileptic seizures and psychogenic events: an evidence-based perspective. Epilepsy Behav. 2012;25(2):251–5.
4- Brigo F, Nardone R, Ausserer H, Storti M, Tezzon F, Manganotti P, Bongiovanni LG. The diagnostic value of urinary incontinence in the differential diagnosis of seizures. Seizure. 2013;22(2):85–90.
5-Bergey GK. Management of a First Seizure. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(1 Epilepsy):38-50.
6-St Louis EK, Cascino GD. Diagnosis of Epilepsy and Related Episodic Disorders. Continuum (Minneap Minn). 2016 Feb;22(1 Epilepsy):15-37.
7-Hoefnagels WA, Padberg GW, Overweg J, van der Velde EA, Roos RA. Transient loss of consciousness: the value of the history for distinguishing seizure from syncope. J Neurol 1991;238(1):39–43.
8-Sheldon R, Rose S, Ritchie D, Connolly SJ, Koshman M-L, Lee MA, Frenneaux M, Fisher M, Murphy W. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol. 2002;40(1):142–8.
9-Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, Engel J Jr, Forsgren L, French JA, Glynn M, Hesdorffer DC, Lee BI, Mathern GW, Moshé SL, Perucca E, Scheffer IE, Tomson T, Watanabe M, Wiebe S. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy.
Epilepsia. 2014;55(4):475-82.
10-Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, van Emde Boas W, Engel J, French J, Glauser TA, Mathern GW, Moshé SL, Nordli D, Plouin P, Scheffer IE. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia. 2010;51(4):676-85.
11-Fountain NB, Van Ness PC, Swain-Eng R, Tonn S, Bever CT Jr; American Academy of Neurology Epilepsy Measure Development Panel and the American Medical Association-Convened Physician Consortium for Performance Improvement Independent Measure Development Process. Quality improvement in neurology: AAN epilepsy quality measures: Report of the Quality Measurement and Reporting Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011;76(1):94-9.
12-Fountain NB, Kim JS, Lee SI. Sleep deprivation activates epileptiform discharges independent of the activating effects of sleep. J Clin Neurophysiol 1998;15(1):69-75.
13-Pillai J, Sperling MR. Interictal EEG and the diagnosis of epilepsy. Epilepsia 2006;47(suppl 1):14-22.
14-Bozorg AM, Lacayo JC, Benbadis SR. The yield of routine outpatient electroencephalograms in the veteran population. J Clin Neurophysiol 2010;27(3):191-192.
15-Salinsky M, Kanter R, Dasheiff RM. Effectiveness of multiple EEGs in supporting the diagnosis of epilepsy: an operational curve. Epilepsia 1987;28(4):331-334.
16-Cavazzuti GB, Cappella L, Nalin A. Longitudinal study of epileptiform EEG patterns in normal children. Epilepsia 1980;21(1):43-55.
17- Ho K, Lawn N, Bynevelt M, Lee J, Dunne J. Neuroimaging of first-ever seizure: contribution of MRI if CT is normal. Neurol Clin Practice 2013;3(5):398-403.
18-Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GS, Gloss DS, Sanchez AM, Kabir AA, Liferidge AT, Martello JP, Kanner AM, Shinnar S, Hopp JL, French JA. Evidence-based guideline: management of an unprovoked first seizure in adults: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2015;84(16):1705-1713.
