Postpolio sendromu

TANIM

Dalakas ve ark Post-Polio Sendromunu “Akut paralitik poliomiyelit atağından 25-30 yıl sonra başlayan, her hangi bir bilinen nedenle ilişkili olmayan iskelet kasları veya bulber kaslarda yeni kas güçsüzlüğü ve yorgunluğunun gelişmesi” şeklinde tanımlamışlar. (S68)

İlk post-polio sendromu (PPS) olgusu 1875’te tanımlanmış olmasına karşın polio geçirmiş kişiler arasında bu hastalığın ne kadar yaygın olduğu son yıllarda açığa çıkmıştır. Mayo Klinik’te Mary Codd ve ark tarafından yapılan tarama, polio hikayesi olanların yaklaşık %20’sinde yeni semptomlar geliştiğini göstermiştir.(Cashman& Trojan S138)

TANI KRİTERLERİ

 

• Çocukluk veya adölesan döneminde dökümante edilmiş akut paralitik polio hikayesi;
• Motor fonksiyonların kısmen iyileşmesi en az 15 yıl için fonksiyonel stabilite veya iyileşme;
• En azından bir ekstremitede güçsüzlük, arefleksi ve normal duyu ile birlikte olan sekel asimetrik kas atrofisi;
• Sfinkter fonksiyonlarının normal olması.

 

POST-POLİO SENDROMUNDA SEMPTOM VE BELİRTİLER:

A-) Muskuloskletal

• Dayanma gücü azalması ve yorgunluk
• Fonksiyonel kapasitede ek azalmaya neden olan iskelet deformiteleri artışı (skolyoz, olağan dışı vücut mekaniği gibi)
• Biyomekanik olarak bozulmuş, deforme veya nadiren stabil eklemlerde ağrı

B-) Yeni kas zaafı ve atrofisi-Post-poliomiyelitis muskuler atrofi (PPMA)

• Yeni kas güçsüzlükleri (atak döneminde etkilenmiş veya korunmuş kaslarda)
• Yeni kas atrofileri
• Bazen ağrı ve fasikülasyonlar
• Bulber ve solunum kaslarında sekel güç kaybı olan hastalarda yeni bulber, solunumsal veya uyku sorunları;

C-) Muskuloskletal semptomlar ve PPMA kombinasyonu.

Post-polio sendromlu Hastanın Değerlendirilmesi

PPS klinik nörolojik tanıdır. Alt motor nöron bozukluğuna veya yorgunluğuna neden olabilen diğer hastalıkları dışladıktan sonra nörolog tarafından kolaylıkla tanı konabilir.
PPS için mükemmel tanı testleri yoktur. Biyokimyasal incelemelerden sadece CK yüksekliği gerçek PPS’lilerin bazılarında saptanabilir(1000 üniteye kadar yükselebilir).
PPS’de nörolojik görüntüleme lomber ve servikal bölgedeki dejeneratif disk hastalığı, spinal stenoz veya disk hernisini dışlamak gerektiğinde kullanılabilir.

Elektrofizyoloji (EMG ve NCS) yararlıdır. Tuzak nöropatileri (özellikle ulnar ve median sinirin tuzakları), radikülopati ve polimiyozit gibi ek hastalıkları dışlamak için ve devam etmekte olan denervasyon ve kronik reinnervasyonu göstermek için yapılmalıdır. Polio tanısından emin olunmalıdır. Tutulumun derecesi ve dağılımının belirlenmesine yardım eder. Dağılım bir segment veya sinire uymamalıdır. Bulgular fokal ise tanı yeniden değerlendirilmelidir.Ayrıca duyusal iletim inceleme bulgularının normal olması beklenir. Motor iletim incelemelerinde amplitüd ufalması olabilir.ve amplitüd ufalması belirginse motor iletim hızı %10-20 oranında yavaşlayabilir. Ancak motor iletim hızının bu değerlerden daha fazla yavaşlaması olağan değildir. Elektrofizyolojik değişiklikler klinik progresyonla korole olmadığı için PPS’li hastaların izleminde EMG gerekli değildir. Ayrıca PPS’yi kronik stabil poliodan, diğer motor nöron hastalıklarından, veya akut radikülopati gibi diğer nörolojik durumlardan ayıran spesifik bulgular yönünden PPS’de EMG (tek lif EMG de dahil olmak üzere) yetersizdir, ancak yararlıdır. Yine post-polioda istirahatte fibrilasyon, pozitif keskin dalga, ve fasikülasyon; stabil olsun gerileme gösteren olsun her tip kasta görülebilir. Bunların varlığı herhangi bir şey telkin etmez ve motor nöron hastalığının gelişimini göstermez. –Motor ünit boyutunun belirlenmesi için Makro-EMG, motor ünit sayısının ölçümü için MUNE (motor ünit sayısı tahmini hesaplanması) uygulanabilir.
Kas biyopsisi tanıda karışan durumları dışlamak için değil sadece araştırma amaçlı yararlıdır. Benzer şekilde BOS ve immünolojik veya virolojik assay incelemeleri tanı için gerekmez; Bunlar PPS ile ilişkili fenomenin mekanizmalarını anlamada yararlanılan araştırma araçlarıdır.

POST-POLİOMİYELİTİS PROGRESİF MUSKULER ATROFİ (PPMA) VE PPS MEKANİZMASI

Genel olarak postpoliomiyelitis progresif muskuler atrofi (PPMA) ve post-polio sendromu (PPS)’nun mekanizmasını anlamak için şu tip çalışmalar yapılmıştır:

• Akut paralitik poliomiyelitten 9 gün ile 44 yıl arasında değişen süreler sonra ölen hastalardan alınan spinal kord kesitlerinde histopatolojik incelemeler;
• Postpolio hastaların semptomatik ve asemptomatik kaslarından alınan biyopsilerde enzim histokimyasal; immünohistokimyasal (lenfosit alt grupları, MHC antijenleri ve N-CAM için) ve poliovirüs yönünden polimeraz zincir reaksiyonu (PCR);
• Lenfosit alt grupları ve dolaşımda GM1 ve poliovirüse karşı gelişmiş IgG ve IgM antikorları saptanması;
• BOS’ta oligoklonal bandlar ve PCR’la poliovirüs genomu araştırması şeklinde virolojik incelemeler;
• TekLif EMG, lif yoğunluğu ve Makro EMG’yi içeren elektrofizyolojik incelemeler; ve
• Güçsüzlüğün metabolik karşılığını araştırmak için daha önce etkilenmiş kaslarda MR-Spektroskopi.

Bu çalışmalara göre PPS’de spinal kord nöronlarında süregiden bir disfonksiyonun vardır. Ve bunun ilk belirtisi olarak akson dalları uçlarında devam etmekte olan kas denervasyonu ve reinnervasyona yol açar. Semptomlar aşırı filizlenen motor nöronların yıpranmasıyla ilişkilidir. Bu yıpranma aksonal filizlenme yetersizliği dolayısıyla da reinnervasyon yetersizliği ile sonuçlanır.
Bazı PPS’lu hastalarda BOS’ta defektif viral partiküller ve devam eden immün aktivasyon vardır. Ancak bunun PPS patogenezindeki rolü bugün için bilinmemektedir.

PPS hastalarında ALS gelişme riskinin olduğuna ilişkin çok bir kanıt yok. Dalakas ve ark izledikleri yüzlerce PPS olgusundan sadece ikisinde ALS geliştiğini görmüşlerdir. Ve bunu genel popülasyondaki beklenen ALS sıklığı içine giren iki olgu olarak değerlendirmişler.

PostPolio sendromu (PPS) daha önce akut poliomiyelit geçirmiş hastalarrda enaz 15 yıllık stabiliteden sonra olan yeni nöromuskuler semptomları anlatır. Bunlar 1)ekstremitelerde, bulber veya solunum kaslarında yeni kas güçsüzlüğü ve atrofi (PPMA) ve 2)aşırı kas yorgunluğu ve fizik dayanıklılıkta azalmadır. PPS tanısı için yeni semptomları açıklayabilen tüm diğer tıbbi, nörolojik, ortopedik ve psikiyatrik hastalıkları ekarte etmek gerekir. Rutin EMG tuzak nöropatilerin dışlamasında ve kronik, süregitmekte olan denervasyonun ortaya konmasında yararlıdır. Kas biyopsisi, tek lif EMG, makro-EMG, polio virüs serum antikor titreleri, ve BOS incelemeleri araştırma araçları olarak çok yararlıdır. Ancak klinik tanı koymada nadiren gerekir. PPS, 3-10 yıllık stabilite dönemleriyle yavaş ilerleyici seyir gösteren bir fenomendir. Son kanıtlar PPS’nin akut poliodan bir süre sonra başlayan subklinik süregiden bir motor nöron disfonksiyonu olduğunu göstermektedir. İyi kompanzasyonu sağlayan reinnervasyon bir eşik düzeye gelir, kalan motor nöronlar kendi motor ünitelerindeki tüm kas liflerini innerve etmeye devam edemez ve böylece klinik olarak PPS ortaya çıkar.

ELEKTROFİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ:

 

Rutin EMG:

Aktif denervasyon ve reinnervasyon bulgları saptanır İstirahatte fibrilasyon potansiyelleri, pozitif keskin dalgalar, ve bazen fasikülasyonlar vardır. Fibrilasyon potansiyellerinin yoğunluğu innerve olmamış kas liflerinin çokluğunu gösterir. Fasikülasyonlar sık olamamakla birlikte stabil veya güçsüzleşen kaslarda görülebilir. Eğer beklenir ve izlenirse, özellikle iğne EMG’si ile saptanabilir. PPMA’da görülen fasikülasyonlar ALS’dekine göre daha az sıklıktadır ve -klinik olarak- ince veya dalgalı değildir; aksine kabadır (daha büyük fasiküllerin tutulduğu izlenimi verir).
MUP’lerin boyutları, kompleksliği ve TekLif EMG’de lif yoğunluğu reinnervasyonun devam edişinin kantitatif ölçümünü sağlayabilir.
Repetetif Uyarımda dekrement ve Tek lif EMGde veya standart EMG’de MUP değişikliği devam etmekte olan reinnervasyonla ilişkili olarak anstabil nöromuskuler bağlantı varlığını gösterebilir. 1948’de Hodes poliomiyelit geçirmişlerde repetetif uyarımla BKAP’de dekrementi ve intravenöz neostigmin ile dekrementin kısmen düzeldiğini göstermiştir.

Tek Lif EMG:

Lif yoğunluğu TekLif EMG iğnesinin gördüğü alanda aynı motor nöronla innerve olan kas liflerinin sayısını gösterir. Çalışmalarda orijinal poliomiyelitin şiddetinin göstergesi olarak kullanılmıştır.
Tek lif EMG’de kullanılan ikinci parametre jitterdir. Jitter terminal aksonal iletimin, nöromuuskuler transmisyonun ve/ya kas lifindeki aksiyon potansiyelinin oluşumunun kararsızlığını gösterebilir. Denervasyonu izleyerek yakın zamanda reinnervasyonun olduğu motor ünitlerde terminal filizlenmeler immatür olduğundan uyarı iletiminin veya nöromuskuler bağlantı transmisyonunun değişkenliğinde artmaya (jitter) veya iletim/transmisyon yetmezliğine (blok) yol açabilir. Bu geliştikten aylar-biryıl veya daha fazla süre sonra azalacaktır. Yani polio olgularında tek lif EMG’de jitter artışı son zamanlarda denervasyon ve rinnervasyonun olduğunun göstergesi olarak alınabilir.

Makro-EMG:

Poliomiyelitten iyileşme sırasında aksonal filizlenme motor uniti yedi kat büyütebilir. Wichers-Hubble hipotezi (PPS terminal akson dejenerasyonuna bağlıdır) doğru ise PPS’de motor unit boyutunun giderek küçüldüğünün gösterilebilmesi beklenir. Lokal Motor unit boyutu motor nokta biyopsi materyalinde aksonal filizlenmenin doğrudan sayılmasıyla değerlendirlebilir. Ancak makro EMG ile daha kolay olur. Stabil kasta Makro EMG amplitüdü büyükken lif yoğunluğu yüksek kalmalı, kas PPS’den etkilenmişse lif yoğunluğu yüksek kalırken Makro-EMG amplitüdünde kayıp olmalı şeklinde düşünülerek planlanmış çalışmada küçük bir PPS grubu ile post-polio kontroller karşılaştırlımış. Makro-EMG amplitüdü/Lif yoğunlu oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamış. (Cashman &Trojan S144)
Motor Ünite Sayımı (MUNE): Çeşitli yöntemlerle kastaki motor ünit sayısının tahmini hesaplanması söz konusudur. Poliomiyelit ön boynuz motor hücrelerinde akut motor ünit kaybıyla giden bir bozukluktur.

Bromberg ve Waring kliniklerinde hasta grubunda yaptıkları elektrodiagnostik incelemelerde %9 oranında normal veya sınır düzeyde normal EMG bulmuşlardır.
Başka yazarlar tutulmadığı düşünülen ekstremitelerde eski önboynuz hastalığına ilişkin EMG bulguları saptamışlar (Dalakas1986-Hayvard1979). Subklinik polio prevalansını yüksekliği (çok sayıda ön boynuz hücresi kaybı olsa bile) reinnervasyon ve nöromuskuler sistemin fonksiyonel kapasitesi ile ilişkilidir. Bu durumun uzun dönemdeki etkisi ilerleyici ve beklenmedik güçsüzlüğün etkilenmemiş ekstremitelerde de gelişebilmesidir.

CTS ve ulnar sinir nöropatisini de içeren ek elektrodiagnostik bulguların post-polio hastalarda olageldiği bildirilmiştir (Werner1989-Gawne1991). Werner ve ark destek cihazları kullanımının major risk faktörü olduğunu göstermişler; Gawne ve ark da kullanım süresi ve polionun şiddetinin ek faktörler olduğunu bulmuşlardır.

Kapsamlı bir anamnez ve fizik muayeneye ek olarak standart dört-ekstremite EMG/NCS çok yararlıdır. Eski polio ve diğer nörolojik hastalıkların ayrımına yardımcı olur. Subklinik polio prevalansı yüksektir. Bunun bilinmesi istirahat veya aktivite yönünden uygun önerilerde bulunulması açısından önemlidir. CTS gibi tedavi edilebilir nörolojik lezyonların gelişiminin erken tanısı önemlidir. Rutin elektrdiagnostik testler post-polio hastasının tedavisi ve uygun değerlendirilmesi için esastır.

Tedavi

Hastalığın ilerlemesini durdurmaya yönelik nöroprotektif ilaçlar ve yöntemler önerilir. Ayrıca hastalar aşırı egzersizden kaçınma tavsiye edilir.