Somatosensori Uyarılmış Potansiyeller (SSEP)
merkezi ve periferik sinir sisteminin duyusal uyarılara verdiği elektriksel yanıtları değerlendiren, invaziv olmayan bir nörofizyolojik tekniktir. Özellikle, dokunsal nesne tanıma, cilt temasının lokalizasyonu, titreşim ve doku tespiti gibi mekanoresepsiyon ile eklem pozisyonu, hareket ve kuvvet algısı gibi propriyosepsiyondan sorumlu olan dorsal-kolon-lemniskal sistem adı verilen spesifik duyusal yolakları değerlendirir.
SSEP’nin Fizyolojisi ve Nörofizyolojisi:
SSEP kayıtları, periferik sinirlere (genellikle median ve tibial sinirler) kısa, kare dalgalı elektriksel uyarılar uygulanarak elde edili. Bu uyarılar, kalın lifleri uyarı. Bu elektriksel uyarılar, afferent duyusal yolaklar boyunca bir dizi aksiyon potansiyeli ve post-sinaptik potansiyel oluşturur. Dorsalkolon-lemniskal sistem dört nöronal gruptan oluşur:
Birinci sıra nöronlar: Somaları dorsal kök ganglionlarında, trigeminal ganglionda, orta beyin trigeminal çekirdeğinde ve vagal ganglion nodosumda bulunur. Bu lifler, periferik sinirlerden omuriliğe giriş yapar.
İkinci sıra nöronlar: Dorsal kolon çekirdeklerinde yer alır ve aksonları orta hattı geçer. Bu lifler, omuriliğin arka kordonları boyunca medial lemniskal yolu takip ederek yükselir.
Üçüncü sıra nöronlar: Talamusun ventroposterior çekirdeklerine projekte olurlar.
Dördüncü sıra nöronlar: Talamustan serebral korteksin birincil somatosensori korteks alanlarına (duyusal korteks) projekte olurlar. Kayıt elektrotları, uyarıların izlediği yol boyunca çeşitli noktalara yerleştirilir.
Örneğin, üst ekstremiteler için:
- Erb noktası (N9): Supraklaviküler fossada kaydedilen yaklaşık 9 ms gecikmeli negatif pik, brakiyal pleksustaki lifler tarafından üretildiği düşünülür.
- Servikal omurga (N13): Yaklaşık 13 ms gecikmeli negatif pik, dorsal kolon çekirdekleri tarafından üretildiği düşünülür. Bazen N11 (yaklaşık 11 ms gecikmeli) bu yanıtı önceler ve omuriliğin arka kolonlarındaki ve dorsal kök giriş bölgesindeki aktiviteyi yansıttığına inanılır.
- Kontralateral saçlı deri (N20): Primer duyusal korteks alanının üzerinde (10-20 Sisteminin C3 veya C4’üne karşılık gelir) yaklaşık 20 ms gecikmeli negatif pik, talamokortikal radyasyonlar ve muhtemelen primer duyusal korteks ile motor korteks tarafından üretildiği düşünülür.
Alt ekstremiteler için tibial sinir uyarıldığında beklenen yanıtlar şunlardır:
- L3S: L3 spinöz çıkıntısı üzerinden lomber omurgada kaydedilen yaklaşık 19 ms gecikmeli negatif pik, kauda ekuina sinir köklerindeki aktiviteyi yansıtır.
- T11S: T12 alt torasik omurgada yaklaşık 21 ms gecikmeli negatif pik, omuriliğin dorsal lifleri tarafından üretildiği düşünülür.
- P37/P40: Saçlı deride yaklaşık 37-40 ms gecikmeli pozitif pik, talamo-kortikal aktivitenin yansıması olarak kabul edilir.
Bu yanıtların gecikme süreleri (latans) ve genlikleri değerlendirilir. N13-N20 (üst ekstremiteler için) veya L3S-P40 (alt ekstremiteler için) gibi tepe gecikme süreleri, merkezi ve spinal somatosensori yolaklar boyunca iletim süresinin bir ölçüsü olarak işlev görür ve “merkezi iletim süresi” olarak adlandırılır.
SSEP’nin Patofizyolojisi ve Klinik Tanıdaki Önemi:
SSEP’lerin klinik yorumu, farklı dalgaların veya bileşenlerin jeneratörlerinin anatomo-fonksiyonel noktasına göre yapılır. Bir beklenen bileşenin yokluğu, yolun anterior segmentinde veya jeneratör seviyesinde bir hasar olduğunu düşündürür. Öte yandan, beklenen bir bileşenin varlığına rağmen gecikme süresinin uzaması, yolun miyelin hasarını işaret eder. Anormallik kriterleri, zorunlu dalgaların yokluğunu ve tepeler arası aralıkların uzamasını içerir. Örneğin, N13 veya N20’nin yokluğu veya uzamış bir N13-N20 aralığı, medulla ile duyusal korteks arasında bir lezyon olduğunu düşündürür.
SSEP’ler, konvansiyonel yöntemlerle tespit edilemeyen sinir sistemi bozukluklarını ortaya çıkarabilme yeteneğine sahiptir. SSEP bulguları, somatosensori yolaklarda bir lezyonun varlığını göstermede, lokalize etmede ve prognozu belirlemede yardımcı olabilir.
SSEP’lerin Tanıda Kullanıldığı Hastalıklar:
SSEP’ler, hem merkezi hem de periferik sinir sistemi bozukluklarını değerlendirmek için kullanılır. Başlıca kullanım alanları şunlardır:
Multipl Skleroz (MS):
Miyelin kılıfını etkileyen hastalıklarda, özellikle MS’te son derece faydalıdır. Kesin MS tanısı olan hastaların %90’ında ve duyusal belirti veya semptomları olan hastaların yaklaşık %50’sinde SSEP anormallikleri bulunur. Özellikle tibial sinir SSEP anormallikleri daha sık görülür. SSEP anormallikleri, MS’teki engellilikle manyetik rezonans görüntüleme (MRI) lezyon yükünün geleneksel ölçümlerine göre daha iyi korelasyon gösterir. Tibial sinir kortikal yanıtlarının (P37) uzaması, MS’te sağlam bir nörofizyolojik engellilik biyobelirteci olarak kabul edilmiştir. Ayrıca, SSEP’ler, klinik olarak izole sendromu olan kişilerde hastalık ilerlemesini tahmin etmek için beyin sapı işlevini değerlendirmek amacıyla kullanılabilir. Alt ekstremitelerden elde edilen potansiyeller, merkezi sinir sisteminde potansiyellerin daha uzun mesafeler kat etmesi nedeniyle daha hassastır.
Omurilik Lezyonları, Miyelopati ve Servikal Spondilotik Miyelopati:
SSEP’ler, omurilik disfonksiyonlarında, özellikle arka kord yollarının tutulumunda hassastır. Bu durum, subklinik tutulumun tespit edilmesini, şüpheli klinik durumların değerlendirilmesini ve yol tutulumunun objektif olarak belgelenmesini sağlar. Diğer omurilik yolları tutulmuşken arka kord yolları korunmuşsa SSEP yanıtları normal olabilir. Ancak, uyarılan sinirle ilgili liflerin girişindeki gri maddenin tutulumu durumunda, median sinirle ilgili N13 bileşeni veya alt ekstremitelerle ilgili N22 bileşeni eksik olabilir. Miyelopati, SSEP’lerin sıkça anormal olduğu bir durumdur ve hatta elektromyografi (EMG) sonuçları normal olduğunda bile SSEP’lerde anormallikler görülebilir. Servikal spondilotik miyelopati gibi miyelopati türleri SSEP incelemesinden fayda görür. Klinikte asemptomatik olan ancak SSEP’lerde belirgin değişiklikler gösteren servikal miyelopati hastalarının tanısına yardımcı olabilir. SSEP’ler, geleneksel semiyoloji ile tespit edilemeyen normal fizyolojiden sapmaları ortaya çıkarabilir. Üst ekstremiteler için N13-N20 ve alt ekstremiteler için L3S-P40/N40 arasındaki tepe gecikme süreleri, merkezi ve spinal somatosensori yollar boyunca iletim süresini ölçer. Bu sürelerin uzaması, servikal omurilikteki bir lezyonu (örneğin, servikal spondilozun neden olduğu bası) düşündürebilir.
Gergin Omurilik (Tethered Spinal Cord):
Kaynaklarda “gergin omurilik” doğrudan belirtilmese de, SSEP’lerin omurilik fonksiyonunun değerlendirilmesindeki ve cerrahi izlemedeki rolü bu duruma dolaylı olarak uygulanabilir. SSEP’lerin en önemli uygulamalarından biri, cerrahi prosedürler sırasında duyusal yol fonksiyonunun izlenmesidir (İntraoperatif Nörofizyolojik İzleme – IONM). Skolyoz düzeltmesi gibi spinal prosedürlerde yaygın olarak kullanılır. Gergin omurilik sendromu cerrahisi sırasında, omurilik fonksiyonunu gerçek zamanlı olarak izlemek ve olası hasarı önlemek için SSEP’ler kritik bir araçtır. Ayrıca, SSEP’ler, omurilik yaralanmasından sonra yürüme, el işlevi ve mesane işlevi gibi fonksiyonel iyileşmeyi gösteren prognostik bilgi sağlayabilir. Omurilik travmasının derecesini belirlemek ve iyileşme prognozunu saptamak için seri SSEP incelemeleri faydalı bulunmuştur. Bu, gergin omurilik gibi durumlarda cerrahi öncesi veya sonrası omurilik fonksiyonunun değerlendirilmesi ve prognozun belirlenmesi açısından önemlidir.
Beyin Sapı, Talamus ve Kortikal Lezyonlar:
Beyin sapı disfonksiyonlarında, lemniskal yolak etkilenmişse SSEP’ler yararlı ve hassastır. Talamus tutulumlu lezyonlarda, kortikal kökenli dalgalar dışında tüm dalgalar normaldir; bu dalgalar azalmış, yok veya gecikmeli olabilir. Kortikal tutulumda da benzer bir yanıt paterni bulunur.
Koma ve Beyin Ölümü:
SSEP’ler, komadaki hastaların değerlendirilmesinde ve prognozun belirlenmesinde önemli bir nörofizyolojik araçtır. Bilateral N20 kortikal yanıtlarının yokluğu kötü prognozun güvenilir bir işaretidir.
Periferik Sinir Sistemi lezyon ve hastalıkları:
Tuzak nöropatileri, diyabetik nöropati, kalıtsal nöropatiler (Charcot-Marie-Tooth hastalığı), proksimal mononöropati, izole radikülopati, Guillain-Barré sendromunda proksimal tutulum ve kronik inflamatuar demiyelinizan polinöropati (CIDP) gibi durumlarda kullanılı. SSEP’ler, genel olarak duyusal sinir iletim testlerini tamamlar ve proksimal nöropatik tutulumu göstermede özellikle yardımcıdır
SSEP’ler, nörolojik muayenenin bir tamamlayıcısı olarak hizmet eder. Şüpheli klinik durumları netleştirebilir ve geleneksel yöntemlerle saptanamayan fizyolojik sapmaları ortaya çıkarabilir