Nöropatik ağrı tanısı nasıl konur?

1.       Nöropatik ağrıdan biraz bahseder misiniz, bunlar ne tür ağrılardır?
2.       Ne gibi nedenlerle ortaya çıkar, oluşumuna zemin hazırlayan faktörler nelerdir. Nasıl belirtiler gösterir?
3.       Nöropatik ağrı toplumuzda ne sıklıkta görülüyor, bu konuda yapılmış bir çalışma var mı?
4.       Hastalığın yaşam kalitesi üzerindeki etkileri nasıldır?
5.       Nöropatik ağrının tanı yöntemleri nelerdir?
6.       Nöropatik ağrının güncel tedavisinden ve son yıllarda tedavide yaşanan gelişmelerden biraz bahseder misiniz? Bunlar hastaların yaşam kalitesini nasıl değiştirdi?
7.       Tedavi planlaması ve tedaviye hasta uyumunu sağlamak için hekimlere önerileriniz neler olabilir?
8.       Tanı ve tedavi konusunda sizce yaşanan en önemli sorunlar neler?
9.       Eklemek istedikleriniz…

1.Nöropatik ağrı, duysal sinir sinir sisteminde bir hasar sonucu ortaya çıkan, çoğunlukla şiddetli, hayat kalitesini bozan ağrılardır. Bu ağrılar yanıcı, dondurucu, iğne batması gibi, elektrik çarpması gibi kişiye rahatsızlık veren hisler şeklinde görülürler.

2. Nöropatik ağrı ortaya çıkması için görünür veya görünmez, hasta tarafından bilinen veya bilinmeyen periferik ve santral sinir sisteminde bir hastalık veya yaralanma sonucu ortaya çıkar. Periferik veya santral sinir sisteminde oluşan hasarlar değişik nedenlerle oluşabilir.. Diyabet,böbrek hastalıkları, B12 ,B1, B6 vitamin eksiklikleri, gibi metabolik nedenler bunların başında gelir. Örneğin diyabet hastaların nerdeyse yarısında diyabetik nöropati gelişir ve bunların üçte biri ağrılıdır. Periferik sinir sistemini etkiliyen toksik, genetik, enfeksiyöz, romatolojik ve iyatrojenik nedenler nöropatik ağrıya yol açabilir. Tabi olarak doğrudan sinir kesileri, disk hernisi gibi sinir köklerine baskı yapan nedenler, sinirlere invazyon göstermiş tümörler nedenler arasındadır. Santral sinir sistemi yani beyin ve omuriliği tutan hastalık ve lezyonlarda da nöropatik ağrı gelişebilmektedir. Multiple skleroz (MS), beyin damar hastalıkları ve tümörler, yaralanmalar en sık nedenler arasında yer alır. Ayrıca yaşlılarda zona enfeksiyonları sonrası nöropatik ağrı yüksek oranda ortaya çıkabilmektedir.

Periferik veya santral sinir sisteminde duyu yollarındaki bir sorun ağrıya yol açabileceği gibi, bu sistemlerin fonksiyonlarındaki bozulma sonucunda ağrının olduğu bölegede uyuşukluk gibi duyu bozukluğa da yol açacaktır.

3.Nöropatik ağrı toplumda çok sık görülmektedir Nöropatik ağrının kapsamına göre oran %10’lara ulaşabilmektedir. En iyimser tahminle %5-6 civarında olduğu söylenebilir. Türkiye’de nöropatik ağrının sıklığını saptamak üzere yapılmış geniş çaplı araştırma malesef yoktur ancak %7-8 cicarında olduğu tahmin edilmektedir.

4. Dayanılmaz ölçüde şiddetli ağrıyı sürekli yaşayan bir kişinin sosyal yaşamının, iş yaşamının, yaşam kalitesinin bundan etkilenmemesi elbette mümkün değildir. Nöropatik ağrı hastalarında en sık karşılaşılan yaşam kalitesine ilişkin bozukluk uykusuzluktur. Uykusuzluk hastaların yaklaşık yarında görülür. Uykuya dalma, uykuyu sürdürme güçlüğü en sık karşılaşılan durumdur. Bunun dışında depresyon, dikkat eksikliği, iş yaşamında güçlükler, laile içi işikilerde bozulma, ibido kaybı, cinsel fonksiyon bozuklukları görülebilir.

5. Nöropatik ağrının tanısında en önemli olan basamak klinik muayene ve değerlendirmedir. Hekim hastanın anamnezini alarak ve basit nörolojik bir muayene ile tanıya önemli ölçüde yaklaşabilir. Nörolojik değerlendirme içinde nöropatik ağrı için kullanılan bazı ölçekler yararlı olur (McGill ve LANSS). Hekim olarak nöropatik ağrıdan şüphelendiğinde , ağrıya neden olan lezyon veya hastalığı ortaya koymak için bazı testelere başvurur. Bunlar biokimyasal kan tetkikleri, elektromiyografi, radyolojik görüntüleme, uyarılmış potansiyeller, bazen sinir biopsisi, epidermal sinir lifi yoğunluğunun saptandığı punch biopsi gibi yardımcı incelemelerdir.

6. Nöropatik ağrı sinirlerdeki veya beyindeki bir hasar sonrası ortaya çıkar. Belki bu nedenle kişinin hissedebileceği en şiddetli ağrılar bunlardır. Ağrı şiddeti kişinin sosyal yaşamını çok az etikler düzeyden, geceleri uyuyamaz duruma kadar getiren şiddet aralığında olabilir. Ağrının türü de hastadan hastaya değişiklik gösterir. Bir hasta ayaklarında yanmadan yakınırken diğeri üşümeden yakınıyor olabilir. Bir hastada ağrılar sürekli iken, bir başkasında elektrik çarpar gibi kısa sureli olabilir. Günümüzde nöropatik ağrının tedavisi hastanın ağrısının, şiddeti, türü, oluşum mekanizması ve altta yatan hastalığa gore planlanır. Tedavi planlamaları yeni geliştirilmiş çok sayıda ilaçla ile birlikte çok değişik seçenekleri birlikte getirmiş, bu durum tedavi rehberleri geliştirilmesini zorunlu kılmıştır. Bu amaçla ülkemizde de 16 ayrı daldan hekimden oluşan nöropatik ağrı platformu (SNAPS) kurulmuş ve nöropatik ağrı için bir tedavi rehberi hazırlamıştır. Bugün geçmiş yıllarla kıyaslandığında nöropatik ağrı ile karşılaşabilen hekimler, bu konuda daha duyarlı, daha bilgili ve daha donanımlıdır. Dünyada bildiğim kadarıyla dünyada nöropatik ağrıya özel ilk kongre Türkiye’de Türk Nöroloji Derneği bünyesinde Nöropatik ağrı çalışma grubu tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu açılardan ülkemiz hekimleri bir adım öndedir.

Nöropatik ağrı nonsteroid analjezikler denilen klasik ağrı kesicilerden asla yararlanmaz. Bu nedenle nöropatik ağrıyı tanımayan bir hekimin etkin olmayan ve gereksiz tedaviler vermesi gayet muhtemeldir. Nöropatik ağrı tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar: antiepileptikler, anti depresanlar, sodium ve kalsiyum kanal blokeri ilaçlar ve opioid analjeziklerdir. Bu tedavilere yanıt vermeyen hastalarda özel bazı girişimler tedavi yöntemlerine başvurulur.
Günümüz modern tedavi protokollleri ile hastaların %70’ inden fazlasında etkin bir tedavi başarısı sağlanır. Hastalarda ağrının giderilmesi ile birlikte öncelikle uyku ve psikolojik sorunlarında düzelmeler dolayısıyla yaşam kalitesinde artış gözlenir.

7. Hekimliğin her alanında hasta hekim ilişkisi tedavi başarısını etkiliyen en önemli faktördür. Hastanın hekime güveni, hekimin tavsiyelerine inanması yolun yarısının alınması anlamına gelir. Benim nöropatik ağrı tedavisi yapacak olan hekim dostlarıma önerim hasta ile iyi bir iletişim kurulmasının sağlamaları ve kullanılacak olan tedavinin etkileri, olası yan etkileri, hangi durumda doktoru bilgilendirmesi gibi konularda hastayı bilgilendirmeleridir. Bu bilgilendirmeler hasyanın tedaviye uyumunu artıracaktır. Yine tedavi planlarken tedavi rehberlerine başvurulması başarı şansını artıracaktır.

8. Nöropatik ağrı tanı ve tedavisinde tabi ki pek çok sorun vardır. Halen nöropatik ağrısı olan pek çok hasta somatik ağrı tedavisinde olduğu gibi nonsteroid analjezikler ve B vitamin kompleksleri ile tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Bu durum muhtemelen nöropatik ağrı tedavisindeki en önemli sorundur. Başka bir durum da tanının doğru olarak konulmasına ragmen etkin ağrı kesicinin verilmemiş olmasıdır. Örneğin diabetik nöropatide etyopatogenetik bir ilaç sanki ağrı kesici bir ilaçmış gibi davranılarak gerçek bir nöropatik ağrı ilacı reçete edilmemiş olabilmektedir.
Bazı hekimler nöropatik ağrısı tanısını koymanın kendi işi olmadığını, bu tanıyı koymak için mutlaka EMG, MR veya başka daha ileri tetkiklerin yapılması gerektiğini düşünmektedirler. Oysa yeni tanı algoritmalarında asla böyle zorunluluklar yoktur. Basit bir anamnez, güvenilir bir özgeçmiş öyküsü ve duysal nörolojik muayene ile nöropatik ağrı tanısı konabilir.

Not: Bu röportaj Pharmaword dergisine verilmiştir.