İğne Elektromiyografisi

Rutin bir EMG çalışması duysal sinir, motor sinir iletim çalışmalarından sonra iğne elektromyografisi ile devam eder. Ancak iğne EMG’si her zaman zorunlu olmayabilir. Basit bir polinöropati taraması, ya da tuzak nöropatilerin incelemesinde gerekli olmayabilir. Fakat radikülopati, ön boynuz hastalıkları, aksonal tipte polinöropatiler, myopati olasılığı gibi durumlarda mutlaka uygulanır. İğne Elektrodlar İğne elektromyografisi konstantrik veya monopolar iğneler aracılığı ile uygulanabilir. Tüm dünyada yaygın olarak kullanılan elektrod konstantrik iğne elektrottur. Bizim laboratuarımızda da konstantrik iğne elektrodlar kullanılmaktadır. Aşağıda konstantrik ve monopolar iğne elektrodlar görülmektedir.

 

Konstantrik iğne ile monopolar iğne arasındaki fark konstantrik iğnenin referans elektrodunun aktif olan uca çok yakın olması nedeni ile daha dar bir alandan kayıt yapmasıdır (kayıt alanı: 0.07 mm2 ). Monopolar iğne de referans kas tendonu üzerine yapıştırılmış yüzeyel bir elektrottur. Bazen cilt altı yerleştirilen çelik elektrodta kullanılır. Her iki durumda da aktif elektrodla referans elektrodu arasında belli bir mesafe vardır ve geniş bir alandan elektriksel kayıtlama alır. Bu nedenle her iki elektrodta görülen motor ünitler ya da spontan aktivitelerin konfigürasyonları farklılıklar gösterir. İğne seçiminde en doğru yöntem elektromyografistin belli bir iğne türü seçerek sürekli olarak bunu kullanması, göz ve kulağını bu elektroda alıştırmasıdır. Eğer motor ünitler çok daha seçici bir biçimde değerlendirilmek isteniyorsa kayıt alanı daha düşük olan bipolar iğne elektrod kullanılabilir. Bipolar iğne elektrod içi yalıtkan epoksi maddesi ile doldurulmuş bir iğnenin içine yerleştirilmiş iki ince telden oluşur. Tellerden biri aktif diğeri referans elektrodur. Bu elektrodun kayıt alanı 0.015 mm 2 dir. İğne EMG invaziv bir yöntemdir. Kullanılan iğne elektrodların güvenli sterilizasyonu hem hasta hemde hekimin güvenliği açısından çok önemlidir. Günümüzde tek kullanımlık elektrod kullanımı gitgide yaygınlaşmaktadır fakat fiyatlarının bizim gibi az gelişmiş ülkeler için hala çok yüksek olduğunu göz ardı etmemelidir. İğne elektrodlar, ısı, gaz, sıvı kimyasallar ile sterilize edilirler. Bunlardan en ideal olanı gaz sterilizasyondur. İğne elektromyografisi 3 basamakta yapılır. İlk basamak giriş aktivitesi ve istrahatteki kasta mevcut spontan aktivitenin değerlendirilmesidir. Kas istirahatte iken spontan aktivite değerlendirmesinden sonra hastaya hafif bir kası yaptırılarak ortaya çıkan motor ünitlerin özelliklerinin değerlendirilmesi ikinci basamağı oluşturur. Motor ünit özelliklerinin değerlendirilmesinden sonraki basamak kasın maksimal kası aktivitesinin değerlendirilmesidir. A- Giriş aktivitesi ve spontan aktivite Normalde istirahat halindeki bir kasa iğne elektrodla girildiğinde birkaç saniye süre ile giriş aktivitesi adı verilen bir elektriksel aktivite oluşur. Bu aktivite iğnenin kas içerisinde mekanik uyarımı ve injury nedeni ile oluşur. Bu aktivite kas uyarılabilirliğinin arttığı nörojenik etkilenme veya metabolik veya miyopatik nedenlerle uzama ve artış gösterebilir. Bazen böyle bir etkilenme olmaksızın nörolojik olarak tümüyle sağlıklı bireylerde birkaç saniye sürmesi gereken aktivite 10 saniyeler boyunca devam edebilir. Benign herediter özellikli bu sendrom „herediter giriş aktivitesi artışı sendromu“ olarak bilinir. Bu hastaların diğer iğne EMG bulguları tümüyle normaldir. 

Kısa süren bu giriş aktivitesinden sonra istirahat halindeki bir kas elektriksel olarak tümüyle sessizdir. Bunun tek istisnası iğnenin motor son plak bölgesine girmiş olmasıdır. Motor son plak bölgesine iğne elektrodla girildiğinde motor son plak gürültüsü denen ve EMG cihazının hoparlöründen bir uğultu şeklinde duyulan bir aktivite beliririr. Monitördeki görünümü dalganan bir deniz yüzeyine benzediğinden ripple olarak ta isimlendirilir. Bu zeminüzerinde rastgele ortaya çıkan boyu 100 mikrovolt ile 1 mV arasında değişebilen ilk defleksiyonu negatif yöne olan bifazik kısa süreli (2-3 msn) potansiyeller görülür. Bunlar „minyatür son plak potansiyelleri“ olarak isimlendirilir. Bu potansiyeller deneyimli olmayan EMG’ciler tarafından yanlışlıkla daha sonra sözedilecek olan fibrilasyon potansiyellerine benzetilerek yanlışlıkla denervasyon varlığı yönünde yanılgılara yol açabilir. Bu nedenle fibrilasyondan ayırımı önem taşır. Şekil 16 da bu iki potansiyel görülmektedir. En önemli farkları fibrilasyonun ilk defleksiyonun pozitif olması, trifazik olası ve MEPP’nin motor son plak gürültüsü üzerinde ortaya çıkıyor oluşudur.

İstirahat halindeki bir kasa iğne ile girildiğinde normalde giriş aktivitesi sonrası elektriksel olarak sessizlik olmalıdır. Sıklıkla akut nörojenik olaylerda olmak üzere bazı myopati türlerinde denervasyon potansiyeli adı verilen fibrilasyon ve pozitif keskin dalga aktiviteleri (Şekil 16) görülür. Nörojenik innervasyonunu yitiren bir kas lifinde ortalam 10-15 günde bu aktiviteler ortaya çıkmaktadır. Fasiyal kaslar gibi bazı kaslarda 1 hafta sonra denervasyon potansiyelleri görülebilir. Bu potansiyeller ile birlikte nörojenik tutuluşların özelliği olan motor ünit değişiklikleri ve motor ünit sayısında azalmanın elektrofizyolojik karşılığı olan interferans paterninde azalma ile birlikte ise bu akut nörojenik aksonal tipte bir etkilenmenin bulgusudur. Denervasyon potansiyelleri polimyozit, dermatomyozit gibi miyopatilerde de görülebilir. Denervasyon aktiviteleri dışında görülen diğer spontan aktiviteler, myotonik, pseudomyotonik boşalımlar, nöromyotoni, myokimi, yüksek frekanslı bizar aktivitelerdir. Bunların görülmesi bazı özel hastalıklar konusunda çok değerli bilgiler verebilir. Spontan aktivitelerden bir diğeri de fasikülasyonlardır. Bunlar orijinin santral sinir sisteminden motor sinir terminal sonlanmalarına kadar değişik noktalardan olabileceği söylenen hızlı, patlayıcı tek motor ünit boşalımlarıdır. Motor nöron hastalığı tanısında önemli yeri vardır.
B- Submaksimal kası ile motor ünit değerlendirme Motor ünit, ön boynuzda yerleşik tek bir alfa motor nöronun innerve ettiği kas lifleri bütünüdür. Bir alfa motor nöron aktive olduğunda onun innerve ettiği kas liflerinde bir kontraksiyon oluşur. Kas içine konstantrik iğne elektrod ile girdiğimizde submaksimal kası sırasında aynı anda uyarılmış olan kas liflerinin total aktivasyonunu bir motor ünit olarak gözlemleriz. Alttaki şekilde de bir motor ünit ve ona ait değerlendirilen parametreler görülmektedir. 

Motor ünitin süre, amplitüd, faz gibi özelliklerine göre, normal, nörojenik veya myopatik tutuluş olduğu hakkında karar verebiliriz. Bir motor ünitin ilk defleksiyonu verdiği başlama noktası ile bitişi arasındaki zamana motor ünit süresi denir. Motor ünitin yayılım alanının bir göstergesidir. Reinnervasyon göstermiş, dolasıyla daha fazla sayıda kas lifi ve daha geniş alanı innerve eden bir ünitin en öenli belirteçlerinden biri süresinin uzmasıdır. Değişik kaslarda tek bir alfa nöronun innerve ettiği kas lifi sayısı değişkenlik gösterir. Örneğin yüz kaslarında bu sayı düşükken, postural kaslardan biri olan gastrokimeus kasında oldukça yüksektir. Bunun MÜP karşılığı artmış olan süre ve yüksek amplitüdtür. Bu sebeple her kasa ait normal motor ünit potansiyeli (MÜP) süresi ve amplitüdü değişiktir. Ancak hangi kas olursa olsun süresi14 msn üzerindeki MÜP geniş süreli kabul edilir. 

Motor ünit süresinin uzaması, faz sayısının 3 üzerine çıkması, artmış turn miktarı, satellit potansiyel bulunması nörojenik tipte MÜP değişiklikleridir, ve aktif bir rejenerasyonun belirtisidir. Bir başlka özellik genişlemiş ve polifazik hale gelmiş ünitin geç bileşenlerinin düzensizlik göstermesi, amplitüd ve laranlarının değişkenlik göstermesidir. Bu olay jiggle olarak isimlendirilir ve üstteki şekilde bunu görmekteyiz. Jiggle içeren, çok polifazik ünitlere unstabil MÜP ‘te denir. Amplitüdün artmış olması da nörojenik bir özelliktir, ancak kronik nörojenik olaylar istisna olmak üzere çok anlamlı olmayabilir. Çünkü MÜP amplitüdü iğnenin ünite olan yakınlığı ile çok ilişkilidir. Ancak maksimal kası sırasında ortalama olarak artmış genlik nörojenik tutuluş işareti olabilir. Motor ünitin süresinin kısalmış olamsı ile birlikte, artmış faz sayısı ve düşük amplitüd miyopatik MÜP özellikleridir.
3- Maksimal kasıda MÜP interferansı Normal bir maksimal kası ile kasıldığında motor ünitler karışarak birbirinden ayrılamaz hale gelir. Bu olaya interferans denir. Nörojenik bir tutuluşta motor ünit kaybı olduğu için yeterli sayıda motor ünit olmadığından interferans gerçekleşmez. Bu hafif düzeyde ise « seyrelme paterni » olarak isimlendirilir. Motor ünit kaybı çok fazla ve maksimal kası sırasında motor ünitler teker teker şeçilebiliyorsa buna « tek osilasyon » denir. Bu kavram tek MÜP geçişi ile karıştırılmamalıdır. Tek osilasyonda monitörde birden çok ünit olabilir ancak teker teker seçilebilir durumdadır. Tek MÜP geçişinde ise ekrandan geçen yalnızca bir MÜP vardır. İnterferans kaybının en ileri boyutu tabii olarak volanter aktivitenin tam kaybıdır.

Myopatik bir kasta esas olarak motor ünit kaybı yoktur. Kas liflerinde nekroz ve kayıplar vardır. Bunun sonucu motor ünit alanının küçülmesidir. Kısa süreli, küçük boylu ve polifazik MÜP ler görülür. Motor ünit kaybı olmadığı için interferans kaybı söz konusu değildir. Bu periferik nöral plastisitenin bir sonucu olarak, güçsüzlüğün giderilmesi için kas henüz maksimum gücüne ulaşmadan kasın interferans yapmasıdır. Bu olay erken interferans olarak isimlendirilir ve miyopatik değişim için spesifiktir.

Video: İğne EMG’de maksimal kasıda seyrelme paterni
Hatta denirki, bir kas güçsüz ve interferans gerçekleştiriyorsa yüksek ihtimalle bir miyopatidir. Güçsüz bir kasta maksimal kasıda seyrelme paterni varsa nörojenik etkilenmedir.