Bağ Dokusu Hastalıklarında Elektromiyografi

Bağ dokusu hastalığı (BDH) nedir?

Bağ dokusu hastalıkları kas ve iskelet sistemini tutan bir grup karmaşık, hetorojen hastalıktır. Bu hastalıklar otoimmun doğada olabildiği gibi Ehler-Danlos sendromu gibi genetik geçiş te göstermektedirler.
Bağ dokusu hastalıkları periferik sinir sistemi ve kasları da doğrudan veya dolaylı olarak etkiliyebilmekte bunun sonucu periferik nöropatilere ve kas hastalıklarına neden olabilmektedir. Bu tür nörolojik sorunlar yalnızca hastalığın seyri esnasında değil uygulanan tedavilere bağlı iyatrojenik nedenlerle de oluşabilmektedir.
Bağ dokusu hastalıklarına bağlı olarak oluşan nörolojik durumlar periferik nöropatiler ve miyopatiler olarak iki gruba ayrılabilir.

Bağ dokusu hastalıklarında elektromiyografi

BDH hastalıklarında nöropati allta yatan immunolojik bozukluklara bağlı değişik nedenlerle oluşmaktadır. Nekrozitan vaskülit, organ sistem tutuluşuna bağlı, tuzak nöropatiler, ilaç toksititesine bağlı, inflamatuvar demiyelinizasyona bağlı nöropatiler gibi pek çok nedene bağlı olarak BDH seyri sırasında nöropatiler karşımıza çıkabilmektedir. BDH da nöropatiye yol açan nedenler tablo 1 de özetlenmiştir.
BDH’larının tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar da nöropatiye yol açabilmektedir. Klorakin ve hidroksiklorakin aksonal veya demiyelinizan sensorimotor nöropatilere ve beraberinde miyopatiye yolaçabilmektedir. Dapsone, tekrarlayıcı polikondritis, lepra ve romatoid artrit tedavisinde kullanılmaktadır ve motor ve genellikle üst ekstremitelerde hakim aksonal nöropatiye neden olabilmektedir. Takrolimus, Romatoid artrit, SLE ve Behçet hastalığında kullanılmakta ve demiyelinizan, sensorimotor , multifokal veya akut aksonal, motor hakim nöropati yapmaktadır. Altın, romatoid artrit tedavisinde daha sıklıkla kullanılmakta ve Guillain- Barre sendromunu taklit edebilen, aksonal veya miks aksonal-demiyelinizan, sensorimotor sıklıkla myokimilerin eşlik ettiği nöropatilere neden olmaktadır.

Tablo 1 Nöropatiye yol açan bağ dokusu hastalıkları

TEMEL EMG

Elektromyografi periferik sinir, motor son plak ve kasların elektriksel aktivitesi ve fonksiyonlarını değerlendiren bir yöntemdir. Rutin EMG işlemleri kabaca şu başlıklar altında toplanabilir:
Sinir iletim yöntemleri
Motor sinir iletim çalışması
Duysal sinir iletim çalışması
İğne Elektromyografi
Refleks incelemeleri ve geç yanıtlar
H Refleksi
F yanıtları
Otonom sinir istemi incelemeleri
Sempatik deri yanıtları
Kardiyak RR interval değişkenliği
SİNİR İLETİM YÖNTEMLERİ
Periferik sinir lifi ortada akson ve onun çevresinde myelin kılıfından oluşur. Periferik sinirler çaplarına veya dolaylı söylemle miyelin kılıflarının kalınlığına göre:
Sinir lifleri sınıflaması
Abeta: geniş çaplı, kalın myelinli lifler
Adelta: orta çaplı, az myelinli lifler
C lifi: küçük çaplı veya miyelinsiz lifler olarak sınıflandırılırlar.
Geniş çaplı lifler motor sinirler ve dokunma ve pozisyon duyumunu taşıyan duysal sinir lifleridir. Adelta ve C lifleri ise daha çok ağrı, ısı duyumu taşırlar. Periferik otonomik sinir lifleri de küçük çaplı veya myelinsiz liflerdir. Geniş çaplı liflerin iletim hızları küçük çaplı liflere göre yüksektir. Örneğin Abeta lifleri üzerindeki elektriksel sinyali 60-120 m/s hızla taşırken bu hız C liflerinde 0.5-1 m/s olmaktadır. Rutin EMG de daha hızlı ileten Abeta lifleri değerlendirilir. Küçük çaplı liflerin elektriksel özelliklerini değerlendirmek için mikronörografi gibi özel araştırma teknikleri kullanılır. Ancak otonom sinir liflerini değerlendirmede kullanılan sempatik deri yanıtları ve kardiyak RR interval değişikliği gibi yöntemler de dolaylı olarak küçük çaplı lif fonksiyonları hakkında bilgi verirler.
Sinir iletim çalışmaları bir periferik sinir üzerine elektriksel akım uyguladıktan sonra başka bir noktadan bu sinyali kayıtlama prensibi ile yapılırlar. Bir periferik sinir elektriksel olarak uyarıldığında, uyarıldığı bölgede Ranvier boğumlarında bulunan Na kanallarından akson içine Na iyonu akımı gerçekleşerek aksonal membranda depolarizasyon veya aksiyon potansiyeli oluşur (Şekil 1). Oluşan aksiyon potansiyeli Ranvier boğumları üzerinde sıçrayıcı bir iletimle sinirin hem proksimaline hem de distaline doğru ilerler. İşte bu aksiyon potansiyelinin başka bir noktadan kayıtlanması ile sinir iletim çalışmaları gerçekleştirilir.
Şekil 1

Duysal sinir iletim çalışmaları
Duysal bir sinir geçtiği yol üzerinde bir noktadan uyarılırak ve distal veya proksimal bir bölgeden kayıtlama yapılarak çalışma gerçekleşir. Eğer uyarılma noktasına göre distalden kayıtlama yapılırsa buna antidromik (sinirin normal akım yönünün tersi anlamında), proksimalinden kayıt yapılırsa buna da ortodromik duysal sinir iletim çalışması denir (Şekil 2). Her iki durumda da kayıtlanan elektriksel aktiviteye duysal aksiyon potansiyeli (DAP) adı verilir.
Şekil 2: Ulnar duysal sinir ortodromik ve antidromik sinir iletimi

Elde edilen DAP’ nin amplitüd (elektriksel genlik), latans (elektriksel uyarıdan ne kadar zaman sonra ortaya çıktığı) ve süresi değerlendirilen unsurlardır. Ayrıca uyarı elektrodu ile kayıt elektrodu arasındaki mesafenin latansa bölünmesi ile duysal sinir iletimi hesaplanır.
DAP amplitüdü duysal sinirin toplam akson sayısı hakkında bilgi verir. Belirli bir değerin altındaysa o sinirde aksonal hasar olduğunu düşündürür. Örneğin üst ekstremite duysal sinirleri için 10µV alt sınırdır. Latans veya iletim hızı aksonun miyelinizasyonu hakkında bilgi verir. Eğer miyelin hasarı söz konusu ise iletim hızlarında düşme ve fokal iletim blokları oluşacaktır. Üst ekstremite duysal sinirleri için iletim hızı 42 m/s nin altında ise anormal olarak kabul edilir.
Standart bir duysal sinir iletim çalışmasında üst ekstremitede median, ulnar, radiyal, mediyal ve lateral antebrakial kutanöz duysal sinirleri alt ekstremitede sural, fibüler, lateral femoral kutanöz duysal sinirler ile çalışılır. Şekil 3’ te ulnar duysal sinir antidromik iletim çalışması gösterilmiştir.
Şekil 3: Ulnar sinir antidromik duysal iletim çalışması

Motor sinir iletim çalışmaları
Motor bir sinir aksonu elektriksel olarak uyarıldığında, o sinirin innerve ettiği kasta bir kontraksiyon oluşur. Eğer kas üzerine yüzeyel bir kayıt elektrodu yerleştirilirse kasın kontraksiyonuna ait elektriksel aktivite kayıtlananabilir. Motor sinirin elektriksel uyarımı ile elde edilen bu kas akivitesine bileşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) adı verilir (Şekil 4). Motor sinir iletim çalışmalarında BKAP’ in amplitüd, latans ve süre gibi unsurları değerlendirilir.
Şekil 4: Yüzeyel bileşik kas aksiyon potansiyeli kaydı

Motor sinir iletim çalışmalarının duysal sinir iletim çalışmalarından önemli bir farkı sinirin 2 ayrı noktadan uyarılması ile 2 ayrı BKAP elde edilmesidir. Bu iki BKAP latansları biribirinden çıkarılarak iki ayrı uyarım arasında latans gecikmesi belirlenir. Bu mesafe bir cetvel veya mezura yardımı ile ölçülerek, elde edilen bu değer latans farkına bölünerek motor sinir iletim hızı hesaplanır (Şekil 5).
Şekil 5: Ulnar motor sinir iletim çalışması

Motor sinir iletim çalışmasında motor sinirin 2 ayrı noktadan uyarılmasının nedeni; distal uyarım ile elde edilen BKAP’i iletim zamanı veya latansının içinde yalnızca motor sinir ileti değil motor son plak bölgesinin iletim özellikleri de bulunduğundan bunun dışlanabilmesi için sinir iki ayrı noktadan uyarılarak farkı alınır ve elde edilen latans farkı distal uyarım noktası ile proksimal uyarım noktası arasındaki zamansal gecikmeye karşılık gelir.
BKAP amplitüdü duysal sinir aksiyon potansiyelinde olduğu dibi uyarılan kas lifi sayısı ile dolayısıyla uyarılan motor akson sayısı ile paraleldir. Uyarılan sinirde motor aksonal kayıp söz konusu ise BKAP amplitüdü düşecektir. BKAP potansiyel süresi değişik hızdaki aksonların kas liflerini değişik zamanlarda uyarmaları sonucu oluşur. Buna temporal dispersiyon (zamansal yayılım) denir. Eğer motor siniri oluşturan aksonlarda değişik oranlarda demiyelinizasyon oluşursa zamansal yayılım artacak ve BKAP süresi uzayacaktır. Bu belirti demiyelinizasyonu gösteren işaretlerden biridir. Distal uyarım ile elde edilen BKAP latansı distal latans olarak tanımlanır. Distal latans uzaması da demiyelinizasyonu gösterir. Motor sinir iletim hızı eğer belli bir değerin altındaysa veya anormal bir yavaşlama gösteriyorsa bu da bir demiyelinizasyon belirtecidir.
Rutin bir motor sinir iletim çalışmasında üst ekstremitede median, ulnar, radiyal ve pleksus iletimleri, alt ekstremitede ise fibüler (peroneal), posterior tibial ve femoral sinir motor iletimleri çalışılır. Üst ekstremite için iletim hızı alt sınır 50 m/s, alt ekstremite için 42 m/s’ dir. Üst ekstremite için kabaca 5 mV, alt ekstremite için ise 3 mV un altında değerler anormal olarak kabul edilir.
İğne EMG
Kas içine özel elektrodlar ile girerek kasın istirahat ve istemli aktivite sırasındaki elektriksel özelliklerinin değerlendirilimesidir.
İğne EMG’ de değişik elektrod tipleri kullanılabilmektedir. Bunlar monopolar, bipolar ve konstantrik iğne elektrodlardır. Her elektrodun elektriksel okuma alanı farklılık gösterdiğinden okunan aktivitelerde elektroda göre farklılıklar olur. Ülkemizde büyük bir çoğunlukta konstantrik iğne elektrodlar tercih edilmektedir.
EMG de spontan aktiviteler
Normalde istirahat sırasında elektrodun kasa girdiği bir kaç saniye dışında (buna giriş aktivitesi denir) elektriksel olarak tam bir sessizlik vardır. Ancak motor son plak bölgesi içine girilmişse bu bölgeye özel bir aktivite görülür. Bu bölgeye girildiğinde hasta acı hisseder ayrıca EMG hopörlöründe hışırtı benzeri bir ses duyulur. Bu sırada EMG monitöründe elektriksel gürültü (ripple olarak ta isimlendirilir) üzerinde bipolar dikenler şeklinde EPSP aktiviteleri görülür (Şekil 6).
Şekil 6: Son plak gürültüsü ve end plate dikenleri

İstirahat sırasında kasta denervasyon aktiviteleri olarak bilinen pozitif keskin dalga ve fibrilasyon aktiviteleri görülebilir (Şekil 7). Bu aktivitelerin varlığı denervasyon veya aksonal dejenerasyonu gösterir. Ancak nöropatik süreçler dışında bazı miyopati türlerinde de bu aktiviteler izlenebilir ( örneğin, polimiyozit ve dermatomiyozit). Denervasyon aktiviteleri aksonal hasar oluştuktan ortalama 14-21 gün sonra ortaya çıkarlar ve yıllarca devam edebilir.
Şekil 7: Denervasyon aktiviteleri

İstirahat sırasında görülen diğer spontan aktiviteler miyokimiler, kompleks repetetif deşarlar (psödomiyotoni), miyotoni, fasikülasyon ve nöromiyotonilerdir. Miyotoni, ve nöromiyotoni tanısal özellik gösterirler. Miyotonik deşarjlar konjenital miyotoni ve miyotonik distrofi hastalıklarında, nöromiyotoni ise Isaac sendromunda görülen özel bulgulardır (Şekil 8).
Şekil 8: EMG’de miyotonik boşalımlar, mekanik ve iğne miyotonisi

Fasikülasyon, hem halk hem de hekimler arasında en bilinen spontan aktivitelerdir ve daima motor nöron hastalığı (amiyotrofik lateral skleroz) ile özdeşleştirilir. Oysa fasikülasyon aktivitesi sıklıkla benin karekterdedir. Fasikülasyon cilt üzerinde de görülebilen kas içindeki seyirmeler olarak tanımlanabilir. Fasikülasyon aktivitesi iğne EMG sırasında da kayıtlanabilir (Şekil 9). Fasikülasyonun kaynağı çok iyi gösterilmiş olmasa da bir veya birkaç motor nöron tarafından üretilen motor ünit potansiyelleri olarak düşünülebilir (motor ünit kavramından daha sonra sözedilecektir). Fasikülasyonlar fizyolojik veya benin, patolojik veya malign olarak ikiye ayrılabilir. Fizyolojik fasikülasyonlar çok sık tekrarlar, daha yüksek frekanslıdır ve genellikle belirli bir bölgede oluşurlar. Malign yani MNH da görülen formu ise daha seyrek ve daha düşük frekanslı ve fasikülasyonun biçimi nörojenik bir motor ünite benzer şekilde geniştir, tüm bedende yaygın olarak görülebilir. Çok izole yani belli kas grubunda görülen fasikülasyonlarla bazen fokal radikülopati seyrinde karşılaşabiliriz.
Şekil 9: Fasikülasyon

Miyokimiler bir veya birkaç motor ünit aktivitesinin eş zamanlı ortaya çıkmasıdır. Sıklıkla sinir proksimalinde demiyelinizan süreçlerde görülür. Psödomiyotoni veya KRD’ lar bir grup kas lifi arasında oluşan patolojik bir çemberin çalışması ile ortaya çıkar. Nöropatik ve miyopatik süreçlerde görülebilir (Şekil 10).
Şekil 10: kompleks repetetif deşarj

Motor ünit potansiyelleri (MÜP)
Sir C.Sherrington19. yy başlarında omurilik ön boynuzunda yerleşik alfa motor nöron, bu nörona ait akson ve bu aksonun innerve ettiği kas liflerinin oluşturduğu fonksiyonel yapıyı “motor ünite” olarak isimlendirmiştir. İğne elektromyografisinde bir alfa motor nöronun ateşlenmesi ile onun innerve ettiği tüm kas liflerinin kasılmasına ait elektromyografik aktivite motor ünit potansiyeli (MÜP) olarak isimlendirilir. Tipik bir MÜP trifazik yapıdadır ve süresi en çok 15 ms dir (Şekil 11).
Şekil 11

Motor ünit anormal durumlarda polifazi artışı gösterebilir, süresi uzayabilir, kısalabilir, amplitüdü artar veya azalabilir. Bu MÜP değişim özelliklerine göre nörojenik veya miyojenik tipte MÜP’ ler belirlenir. Nörojenik MÜP, uzun süreli, polifazi artışı göstermiş akut evrede düşük amplitüdlü, geç evrede yüksek amplitüdlüdür. Miyojenik MÜP düşük amplitüdlü, kısa süreli ve polifaziktir (Şekil 11).
İğne EMG de MÜP’ leri değerlendirmek için iğne elektrod kas içinde iken hastadan kasta hafif kası yapması istenerek yapılır. Bu esnada EMG monitöründen geçmekte olan MÜP’ ler süre, faz ve amplitüd yönünden normal, nörojen veya miyojen olarak kategorize edilir. Normal bir kasta polifazik MÜP en fazla %10 oranında görülür, geniş veya kısa süreli MÜP bulunması ise beklenmez.
Nörojenik MÜP
MÜP’ lerde nörojenik tipte değişim olabilmesi için aksonal kayıp gerçekleşmesi ve bunun sonucunda sağlam kalan aksonlara ait motor ünitede, sinirinden yoksun kalan kas liflerine doğru bir reinnervasyon yani filizlenmelerin olması gerekir. Bu reinnervasyon sonucunda sağlam aksona ait MÜP’ ün süresi genişler, amplitüdü artar ve polifazik hale gelir. Aksonal kaybın bir diğer sonucu da MÜP sayısının azalması ve MÜP’ lerin ateşlenme frekansının artmasıdır.
Sağlam aksona ait MÜP’ te reinnervasyonun erken evrelerinde, MÜP’ ün ana gövdesine sonradan katılan kas liflerine ait komponentler kasılmadan kasılmaya amplitüd ve yapı olarak değişkenlik gösterirler, bu olaya “jiggle” denir ve reinnervasyonun yeni başlamış olduğunu gösteren bir bulgudur (Şekil 12) . Bu tip MÜP’ ler unstabil MÜP olarak isimlendirilir. Unstabil MÜP’ lerin motor son plakları da henüz inmatür olduğundan özel yöntemler ile bu son plak anormallikleri de ortaya konabilir ( Tek lif EMG, ardışık uyarım). Süreç uzadıkça jiggle kaybolur ve unstabil MÜP’ ler stabil hale gelmeye başlar. Bu tür stabil nörojenik ünitler kronik nörojenik MÜP olarak isimlendirilir. Yani nörojenik özellikler gösteren bir MÜP’ ün bazı özelliklerine bakarak aksonal hasarın zamanı hakkında da fikir yürütme veya reiinervasyon veya rejenerasyonun hangi aşamada olduğu, tamamlanıp tamamlanmadığını söyleyebilmek mümkün olur.
Şekil 12: Nörojenik etkilenmede unstabil MÜP

Miyojenik MÜP değişimi
Miyopatiler kas liflerinin dejenerasyonu, parçalanması ile giden bir süreçtir. Kas içindeki motor sinir aksonları sağlam ancak onların innerve edecekleri kas lifleri kayıp veya parçalanmıştır. Kas içine iğne elektrod ile girildiğinde, belli bir elektriksel okuma penceresi olan elektrodun alanı içine atrofi nedeni ile daha çok aksona ait lif girecektir. Tek bir MÜP’ ü ele alacak olursak; MÜP kas liflerinden bir kısmını yitirmiş bir kısmıda parçalara ayrılmış olduğundan, MÜP’ ün amplitüdü düşecek, süresi kısalacak ve faz sayısı artacaktır. Kısa süreli, düşük amplitüdlü ve polifazik bu ünitler miyopatik veya miyojen MÜP’ ler olarak adlandırılırlar. Kas lifi kaybı sonucu kas gücünde azalma ortaya çıktığında spinal veya supraspinal mekanizmalar etkisi ile tıpkı nörojenik etkilenmelerde olduğu gibi motor nöron ateşlenme frekansı artacaktır.
Maksimal istemli kası değerlendirmesi
İstirahat ve istemli hafif kası değerlendirmelerinden sonra iğne EMG’ nin 3. aşaması maksimal istemli kasıyı değerlendirmektir. Normalde iğne kas içindeyken hastadan maksimal kası yapması istendiğinde tek tek görülebilen MÜP ler birbirine karışır ve seçilemez hale gelirler, normal olan bu olaya interferens denmektedir (Şekil 13). Eğer aksonal kayıp söz konusuysa yani aksonal dejenerasyonla giden nörojenik bir süreç varsa, bu durumda MÜP sayısı azalacağından interferens gerçekleşemez. Aksonal kaybın miktarına göre seyrelme, tek osilasyon gibi durumlar görülür. Miyopatilerde ise ilginç bir durum söz konusudur. Aksonal kayıp olmadığından MÜP sayısı azalmaz, ancak MÜP’ ler kısa süreli, düşük amplitüdlü, polifazik ve yüksek frekansla ateşlenme gösterirler. Dolayısıyla interferens kaybı olmaz, aksine çok hafif kası sırasında bile kolaylıkla interferens ortaya çıkar, buna erken interferens denir. Miyopatinin önemli EMG bulgusudur.
Şekil 13: İğne EMG’de interferens

Özetle iğne EMG’ de öncelikle istirahatte spontan aktivite varlığı aranır (denervasyon, fasikülasyon, miyotoni, psödomiyotoni gibi). Ardından hafif kası sırasında MÜP özellikleri değerlendirilir (normal, nörojenik veya miyojenik MÜP değişimleri). Daha sonra maksimal kası ile normalde bulunan interferensin azalması veya korunması, korunmuş ise erken interferens veya düşük amplitüdlü olup olmadığı değerlendirilir. Bunların tümünün sonucunda o kasın normal, nörojenik veya miyojenik özellikte olduğu belirlenmeye çalışılır.
EMG yorumu
Rutin bir EMG çalışmasına duysal ve motor sinir iletimleri ile başlanılır. Ancak hangi sinirler veya hangi ekstremite ile çalışılacağı, çalışmanın yol haritası henüz EMG’ ye başlanmadan karar verilmesi gereken bir durumdur. EMG isteğinde bulunan hekimin ön tanısı ve muayene bulguları önemlidir. Unutulmamalıdır ki,EMG bir yardımcı tanı yöntemidir ve klinik verileri desteklemek asıl önemli işlevidir. EMG’ ye başlamadan önce hastanın yakınmaları gözden geçirilmeli ve kısa bir nörolojik muayeneden geçirilmelidir. Bu şekilde şekillenen ön tanıya göre bir EMG protokolü uygulanır. Örneğin geceleri ellerinde uyuşma ile başvurmuş bir hastada, tinnel bulgusunun saptanması ile ön tanımız karpal tünel sendromu(KTS) ise yalnızca KTS’ ye yönelik sinir iletim çalışmaları yeterli olabilecektir. Ancak birlikte bir radikülopati de düşünülüyorsa (double crush sendromu) çalışmaya iğne EMG’ yi de ilave etmek gerekecektir.
Servikal veya lomber bölgeden ekstremiteye yayılan şiddetli ağrı radikülopatiye ait olabilir. Bu durumda klinik muayenemize dermatomal duyu muayenesi, kas gücü ve refleks bakıyı eklemeliyiz. Radikülopati EMG’ sinde temel bir özellik, ilgili spinal sinir veya radiksten çıkan duyu sinirine ait duysal aksiyon potansiyelinin normal olarak elde edilmesidir. Bunun nedeni duysal ganglionun herniye disk basısının distalinde kalması ve korunmuş olmasıdır (Şekil 14). Duysal aksiyon potansiyelinin normal olarak elde edilmesine karşın ilgili spinal sinir veya radiksin duysal alanında yani dermatomda hipoestezi vardır. Radiküler bası durumunda duysal sinir ile birlikte motor sinir iletimleri de normaldir. İğne EMG’ de spinal sinirden innerve kaslarda denervasyon ve nörojenik tipte motor ünit değişiklikleri görülür. Örneğin C5-6 kök basısında biseps brakii, brakioradial ve deltoid kaslarda bu tür değişiklikler izlenir.
Şekil 14: Disk hernisi

Kas atrofileri ile başvuran bir hastada nöropatik veya miyopatik nedenler bu duruma yol açmış olabilir. Böyle bir hastada mevcut duruma duysal ve refleks kaybın eklenmiş olup olmadığı klinik olarak anlaşılmaya çalışılır. Bu durumda, sensorimotor nöropati söz konusudur. Eğer duysal anormallik yoksa motor nöropati veya miyopati olasılıkları geçerliliğini korur. Yaygın kas atrofilerine piramidal (derin tendon reflekslerinde artış, patolojik refleks) ilave olmuşsa amiyotrofik lateral skleroz olasılığı artmıştır. Bu ön verilerle EMG en az 3 ekstremitede duysal, motor sinir iletimleri ve iğne EMG ile devam etmelidir. Sensorimotor nöropati söz konusu ise duysal aksiyon potansiyellerindeki anormallik biz doğrudan bu tanıya yaklaştıracaktır. Bu durumda motor sinirlerdeki iletim özellikleri, örneğin ileri derecede yavaşlamış ileti BKAP’ lerinin amplitüd veya süresindeki uzama demiyelinizan patolojileri düşündürürken, belirgin amplitüd düşüklüğü aksonal dejenerasyonla giden nöropatilerin işaretçisi olabilir.
BAĞ DOKUSU HASTALIKLARINDA EMG
Vaskülitler ve bağ dokusu hastalıkları multisistem organ tutuluşlarıyla giden hastalıklardır, sinir sistemi tutuluşu ilk belirti olarak ta ortaya çıkabilmektedir. O nedenle gerek santral gerekse de periferik sinir sistemi tutuluşunun olduğu pek çok hastalıkta nörologlar ayırıcı tanıda BDH ve vaskülitleri ayırıcı tanıda ilk sıralarda tutarlar. Bu hastalıklar bazen ortak payda olan otoimmunite ile sinir sistemini etkilerken bazen de bağ dokusunda yaptıkları değişiklilerle periferiksinirler üzerinde bası gibi faktörlerle de nöropati gelişmesine neden olabilirler. BDH’larında ayrıca miyopati iyatrojenik ve kas ve vasküler yapıların etkilenmesine bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir.
BDH’ları herediter, otoimmun ve diğer bağ dokusu hastalıkları olarak 3 grup altında toplanabilirler. Herediter olanlar: Ehler-Danlos sendromu, Marfan sendromu, osteogenezis imperfekta ve Stickler sendromudur. Otoimmun olanlar sistemik lupus eritomatozis (SLE), romatoid artrit, Sjögren sendromu ve miks bağ dokusu hastalıklarıdır. Bu iki grubun dışında kalanlar Scurvy’dir (C vitamini eksikliğine bağlı kollagen doku hastalığı).
Herediter BDH’ da sıklıkla tuzak nöropatiler, radikülopatiler dibi periferik sinir etkilenmeleri görülür. Otoimmun BDH’ larında değişik türde periferik nöropatiler ve miyopatilerle karşılaşılır. Bu hastalıklardan periferik sinir etkilenmesi ortaya çıkararak EMG ‘ de bulgu verenlerden bazılarına aşağı da değinilecektir.
Sjögren Sendromu

Hastalığın esas bulgusu Sicca kompleksidir (kuru göz, kuru ağız). Hastalık bağ dokusu tutuluşu ile birlikte periferik ve santral sinir sistemini (SSS) de etkilemektedir. SSS tutuluşları transvers miyelit ve multiple sklerozu taklit edebilmektedir.

Sjögren sendromunun ilginç komplikasyonlarından biri duysal nöronopati veya ganglionitisdir. Hastalarda ekstremitelerde progresif uyuşukluk, karıncalanma, batmalar olabilir ve bazen bu yakınmalar yüzde de görülebilir. Başlangıç akut veya tedrici olabilir. Semptomlar kollarda bacaklara göre daha sık görülür, asimetrik hatta bir vücut yarısında olabilir. Duyu muayenesinde dokunma, ağrı, ısı, pozisyon ve vibrasyon etkilenmiş bulunabilir. Sensoriyel ataksi ve psödoatetoz sık rastanılan bulgulardandır. Romberg bulgusu pozitiftir (gözler kapatıldığında ayakta durma güçlüğü). Trigeminal sinir alanında da duysal anormallikler saptanabilir. Adie pupillası (ışık refleksi temebelliği), anhidroz, fiks taşikardi, ortostatik hipotansiyon gibi otonomik bulgular saptanabilir. Derin tendon reflekslerinde azalma vardır. Kas gücü genellikle normaldir.
Elektrofizyolojik bulgular:
Distal sensorimotor polinöropati bulunan hastalarda sinir iletim çalışmalarında duysal sinir aksiyon potansiyeli amplitüdünde belirgin düşme, ileti hızında ise orta derecede yavaşlama görülür. Motor sinir iletim çalışmalarında, bileşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdünde ılımlı düşme ve ileti hızında yavaşlama saptanır. Distal latanslar önemli ölçüde uzama göstermez. İğne elektromyografisinde fibrilasyon, pozitif keskin dalga aktiviteleri (denervasyon potansiyelleri), MÜP yapısında değişiklikler (polifazi artışı, süre artışı ve amplitüd artması) ve MÜP sayısında azalma görülür. Bu belirtiler motor aksonal etkilenmenin belirteçleridir.
Duysal nöronopatili hastalarda (ganglionitis) , sinir ileti çalışmalarında duysal sinir aksiyon potansiyeli amplitüdünde düşme veya tam kayıp görülür. Distal simetrik sensorimotor polinöropatinin aksine duysal aksiyon potansiyelindeki düşme üst ekstremitede alta göre daha belirgindir. Elektrofizyolojik olarak asimetrik tutulum görülebilir. Motor sinir iletimleri hafif ölçüde etkilenir. Bunların yanında EMG normal olarak ta bulunabilir. Eğer trigeminal sinir nöropatisi varsa refleks çalışmada, göz kırpma refleksi anormal olarak bulunur. Sensoriyel polinöropati ile birlikte göz kırpma refleksi anormalliği saptanması, paraneoplastik sensoriyel polinöropatiden daha çok Sjögren sendromunu akla getiren bir özelliktir.
Aksonal sensoriyel polinöropatinin elektrofizyolojik ayırımında önemli bir test çene refleksidir. Masseter refleksi de denen çene refleksinin afferent duysal çekirdeği mezensefalonda yani santral sinir sistemi (SSS) içindedir. Oysa yüzün duyumu ve göz kırpma refleksi ile ilgili duysal ganglion SSS dışında gasserian ganglionda bulunmaktadır, yani periferik sinir sistemine ait bir bölgededir. Bu nedenle etkilenmiş göz kırpma refleksi ancak normal çene refleksi duysal periferik nöropatiyi veya gangionopatiyi destekleyen, santral ve periferik etkilenme ayırımını daha net ortaya koyan bir özelliktir.
Romatoid Artrit
Romatoid artrit (RA) toplumda yaklaşık %1 sıklıkta görülür ve bu hastaların en azından yarısında periferik nöropati gelişir. RA hastaları arasında vaskülite %8-25 oranında rastlanır. Vaskülitik nöropatiler RA hastalarının %40-50 sinde görülür.Vaskülitik nöropati nadiren ilk semptom olarak ortaya çıkar, çoğunlukla RA’in diğer semptomlarının ortaya çıkmasında 10-15 yıl sonra görülür. Nöropati mononöropati multipleks, overlap mononöropati multipleks ve simetrik periferik nöropati formlarında karşımıza çıkabilir. Elektrofizyolojik bulgular diğer nekrozitan vaskülitik nöropatiler ile benzerdir. Nöropatili RA hastalarının %75’ inde sinir biopsisinde belirgin nekrozitan vaskülit bulgusu olmadan distal simetrik sensoriyel polinöropati görülür.
RA hastalarında, vaskülitik nöropatilerden daha sık olarak hastalığın eklem ve bağ dokusunda yaptığı deformasyonlar sonucu tuzak nöropatiler sık görülür. Bunlardan en sık karşımıza çıkanı karpal tünel sendromudur. Karpal tünel sendromunun elektrofizyolojik bulguları elde median sinir duysal dallarında aksiyon potansiyeli amplitüd düşüklüğü, distal latans uzması ve iletim hızında düşmedir. Çok ileri vakalarda median sinir duysal aksiyon potansiyeli hiç elde edilmeyebilir. Motor sinir iletim çalışmalarında ise median sinir distal latansında uzama, bileşik kas aksiyon potansiyelinin amplitüd düşmesi, süresinin uzaması gibi bulgular saptanır. Ayrıca kübitel tünel sendromu, fibüler sinir tuzak nöropatisi ve tarsal tünel sendromu da görülebilen tuzak nöropatilerdir.
Vertebralardaki deformasyon ve dislokasyonlar sonucu spinal sinirlerin kompresyona uğraması ile radikülopatiler karşımıza çıkabilir. Bir spinal sinirin (radiks) arka parçası kompresyona uğradığında bu spinal sinirin periferik duysal alanında (dermatom) duyu bozukluğu (hipoestezi, analjezi vb) ortaya çıkar, eğer motor lifleri taşıyan ön köklerde etkilenme olursa bu kez o spinal sinire ait kaslarda güçsüzlük, atrofi, refleks kaybı gibi klinik belirtiler görülür. Radiküler ağrı denilen ilgili spinal sinirin alanında hissedilen şiddetli ağrılar olabilir. RA’ de radikülopati spinal aksın herhangi bir düzeyinde görülebilirse de, sıklıkla servikal ve lomber bölgeler etkilenir. Radikülopatinin elektrofizyolojik bulguları: normal duysal ve motor iletim özellikleri varken, belirli bir spinal sinirden innerve olan kaslarda (miyotom) iğne EMG’ de denervasyon aktiviteleri, genişlemiş motor ünit potansiyelleri ve interferens paterninde azalmanın saptanmasıdır.
Tedavide kullanılan ilaçlar ya da hastalığa ait vaskülitik etkiler veya otoiimun etkiler ile RA seyrinde myopatiler ortaya çıkabilir. Myopatiler subklinik olarak kalabildikleri gibi nöropati ile birlikte bulunabilirler. Bu durumda proksimal kaslarda miyopatik distal kaslarda ise nöropatik değişiklikler iğne EMG’ de saptanır. Myopatinin iğne EMG bulguları, denervasyonun eşlik ettiği veya etmediği motor ünit sürelerinde kısalma, amplitüdünde düşme, polifazi artışı ve interferensin korunmuş olmasıdır. Bir overlap sendrom olarak polimiyozit ve dermatomiyozit gibi enflamatuvar miyopatiler RA seyrinde karşımıza çıkabilmektedir. Bu iki durumun bazı özel EMG bulguları vardır. Bunlar yoğun denervasyon ve psödomiyotoni ile birlikte miyopatik tipte motor ünit potansiyel varlığıdır.
Sistemik Lupus Eritematozis
SLE sık karşılaşılan bir bağ dokusu hastalığıdır, prevalansı 1/2000’ dir. Santral sinir tutulumu oldukça sık görülür ancak periferik sinir etkilenmeleri de hastalık seyrinde görülmektedir. Değişik serilerde SLE’ de %2-27 oranında periferik sinir etkilenmesi bulunduğu bildirilmiştir. Hastaların çoğunda yavaş ilerliyen distal simetrik duysal polinöropati vardır. Bir kısım hastada ise ılımlı otonomik nöropati görülür. Prospektif çalışmalarda, SLE hastalarında periferik sinir sistemine yönelik elektrofizyolojik anormallik varlığı %24-56 oranında bildirilmektedir. Sinir iletim çalışmalarında sıklıkla, yaygın, pür duysal aksonal nöropati bulguları saptanır. Duysal sinir aksiyon potansiylleri küçülmüş ve ileti hızı hafif ölçüde azalmıştır. Bileşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdünde ılımlı düşme ve ileti hızında hafif azalma ayrıca görülebilir.
Az sayıda hastada nekrozitan vaskülit sonucu olarak mononöritis multipleks saptanabilir. Hastalık süresi uzadıkça nekrozitan vaskülite bağlı mononöritis multipleks gelişim sıklığı artar ve ayrıca zamanla distal simetrik polinöropatiye dönüşebilir. Elektrofizyolojik bulgular diğer nekrozitan vaskülitik nöropatilerde olduğu gibidir. Yani etkilenen sinirlerde aksonal dejenerasyonun belirteçleri olan denervasyon ve sinir aksiyon potansiyelerinde düşme veya kayıp görülür.
Nadiren SLE hastalarında Guillain Barre sendromu veya CIDP’ de olduğu gibi demiyelinizan tipte nöropati görülebilir. Bu durum sinir iletim çalışmalarında sinir aksiyon potansiyelinde hafif düşme, ancak sinir ileti hızlarında belirgin yavaşlama, distal latans uzaması ve sinir ileti blokları gibi özelliklerle kolaylıkla belirlenebilir.
Sistemik Skleroz (Skleroderma)
Skleroderma deri, gastrointestinal sistem, böbrekler ve akciğerde progresif fibrozisle giden bir hastalıktır. Periferik nöropati hastaların %5-14’ünde görülür ve çoğunlukla duysal hakimiyetli distal simetrik sensorimotor polinöropati tipindedir. Daha az sıklıkta otonom nöropati görülebilir. Ayrıca kraniyel sinir nöropatileri de görülebilmektedir. En sık karşılaşılan kraniyel nöropati trigeminal nöropatidir ve yüzün bir yarısında uyuşukluk, parestezi veya trigeminal nevralji şeklinde ağrı gibi yakınmalara yol açar. Bu hastalarda muayene bulguları yanı sıra göz kırpma refleksinde anormallik görülebilir. Daha az sıklıkla fasiyal sinir ve glossofaringeal sinir etkilenmeleri ortaya çıkabilir. Fasiyal sinir etkilenmesi EMG çalışmaları ile kolaylıkla tanınabilir. Trigeminal sinir tutuluşuna en sık neden olan bağ dokusu hastalıkları miks bağ dokusu hastalığı ve sklerodermadır.
CREST sendromu (kalsinozis, Raynaud fenomeni, özefajial dismotilite, sklerodaktili ve polimiyozit) sistemik sklerozon sınırlı bir formu olarak kabul edilir.Mononöritis multipleks CREST sendromlu hastaların %1-2 sinde görülür. Elektrofizyolojisi diğer nekrozitan vaskülitlerle aynı özellikleri gösterir.
Miks Bağ Dokusu Hastalığı
SLE, skleroderma ve polimiyozitin bir overlap sendromu olarak kabul edilir. En sık trigeminal sinir tutuluşu yapan bağ dokusu hastalığıdır. Trigeminal nevralji görülebilir. Hastaların %10 kadarında distal aksonal sensorimotor polinöropati görülür.
İnflamatuvar Miyopatiler
Bu grup miyopatiler dermatomiyozit, polimiyozit, overlap sendromları, inklüzyon cisimcikli miyopati ve enfeksiyöz inflamatuvar miyopatiler olarak sınıflanabilirler.Etyolojik nedenlerine göre; idiopatik, bağ dokusu hastalığına bağlı, diğer infamatuvar hastalıklara bağlı ve enfeksiyonlara bağlı inflamatuvar miyopatiler olarak gruplara ayrılabilir. Kas güçsüzlüğü, atrofi, serum kreatinin kinaz seviyesinde yükselme, kas biopsisinde inflamasyon, iğne elektromyografisinde kas membranında aşırı uyarılabilirlik ve kas lifi kaybına ait dolaylı belirtilere rastlanılır. Bu belirtiler yoğun fibrilasyon ve pozitif keskin dalgalar (denervasyon), motor ünit potansiyellerin amplitüdünde düşme, süresinde kısalma, polifazi artışı ve interferens paterninde korunmadır (erken interferns görülebilir). Ancak unutulmaması gereken bu belirtiler tümüyle inflamatuvar miyopatilere özgü değildir, örneğin bağ dokusu hastalıklarının seyrinde ortaya çıkabilen nekrozitan toksik miyopatilerde de görülebilmektir İdiopatik inflamatuvar miyopatilerin yıllık prevalansı yaklaşık 1/100.000 ‘dir.
Biz burada idiopatik inflamatuvar myopatiler grubunda yer alan ancak bağ dokusu hastalıkları ile birlikte overlap sendrom olarak bulunabilen polimiyozit, dermatomiyozit ve İnklüzyon cisimcikli miyopatileri ele alacağız. Aşağıdaki tabloda inflamatuvar myopatiler verilmiştir.

Polimiyozit
20 yaş üzerinde ortaya çıkan progresif, simetrik proksimal kas güçsüzlüğü ile giden bir hastalıktır. Kadınlarda daha sık görülür. Hastalık haftalar veya aylar içinde yerleşir. Hastaların 1/3’ ünde kas ağrıları ve hassasiyet vardır. Ancak kas ağrısı kas güçsüzlüğü olmadan varsa polimiyozitten çok polimiyaljia romatika ve fibromiyalji gibi diğer kas ağrısı ile giden durumları düşünmek gerekir.
Kreatinin fosfokinaz yüksekliği, EMG ve kas biopsisi ile tanı konur. Ayrıca ANA, anti Jo-1 pozitiftir.
Dermatomiyozit
Polimiyozitten klinik olarak en ayırıcı yanı deride raş denilen yüz, boyun, göğüs ve ekstremitelerde görülen eritematöz değişiklerdir. Tipik olarak üst göz kapağında morumsu renk değişikliği (heliotropi) ve periorbital ödem görülür.
Hastalık haftalar içinde yerleşir. Kas güçsüzlüğü proksimal kas gruplarında hakimdir, ancak distalde de görülebilir. Masseter kası ve yutma kaslarında etkilenme sonucu disfaji görülebilir. Çocukluk yaş grubu ve yaşlılarda iki pikli bir görülme sıklığı gösterir. Çocukluk yaş guplarında subkutanöz kalsifikasyonlar sıktır .Perikardit benzeri kardiyak tutulum nadir değildir.
Polimiyozit, Dermatomiyozit ve Overlap sendromların Elektrofizyolojisi
Duysal ve motor sinir iletim çalışmları normaldir. Nadiren motor sinir ileti çalışmalarında kas lifi yitimine bağlı bileşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdünde düşme görülebilir.
İğne Elektromyografisi:

Elektrofizyolojik bulgular parçalı bir özellik gösterir. Yani iğne ile girilen bir
alandaki bulgular diğerinden farklılık gösterir, adeta miyopatik adacıklar şeklinde
kas içi dağılım gösterir. Bu nedenle iğne EMG sırasında eğer girilen bölge normal bulunursa, iğne başka bir alan kaydırılmalıdır. İğne EMG alt ve üst ekstremitede proksimal ve distal kasları içermeli, gereğinde paravertebral kaslar ve iliopsoas gibi çok proksimal kaslar çalışmaya dahil edilmelidir. Unutulmaması gereken bir nokta kas biopsisinin EMG yapılmamış taraftan yapılmasıdır. Bu nedenle elektrofizyolog biopsi için uygun kasa girmemelidir. Çünkü kas içine batmış iğne kas liflerinde parçalanmaya neden olduğu gibi o bölgede inflamatuvar reaksiyona neden olarak biopsi sonucunu etkiler. Ayrıca serum kreatinin kinaz seviyesi ölçümü mutlaka EMG öncesi dönemde ya da EMG’ den en az 4-5 gün sonra bakılması doğru olur. Çünkü EMG işlemi serum CK seviyesini yükseltir.

Hastalığın aktif olduğu dönemde iğne EMG ile istirahat halindeyken kasagirildiğinde pozitif keskin ve fibrilasyon gibi spontan aktiviteler yoğun biçimde görülür. Bu denervasyon aktiviteleri hastalığın evresi yakından ilgilidir. Hastalık bulgularının tam olarak yerleşmediği hiperakut dönemde henüz ortaya çıkmamış olabilir. Yine tedavi edilen ve hastalığın kronik evresinde bulunan hastalarda bu aktiviteler kaybolabilir. Hastalığın erken evresi elektrofizyolog için çok dikkatli olunması gereken bir dönemdir. Çünkü kas güçsüzlüğü ile seyreden bir motor nöron hastalığında da büyük ünitlerin kaybı, kalan küçük ünitlerin reinnervasyon göstermiş olması nedeniyle hasta miyopati veya polimiyozit olarak yorumlanabilir. Ya da tersi hasta polimiyozit iken ve özellikle hastalığın kronik döneminde yer yer genişlemiş ünitler ve çok yoğun kas lifi kaybı nedeniyle interferensin de azaldığı periyodta hastaya motor nöron hastalığı tanısı konabilir. Bazen bu yanılgılar kaçınılmaz olabilir, o durumda en doğru yaklaşım kontrol EMG’ler ile hastanın izlenmesidir.
Denervasyon varlığı hastada kas membranının hipereksitabilitesinin bir sonucudur. Kas membranındaki aşırı uyarılabilirlik hastalığın her evresinde karşımıza çıkar. EMG çalışmasında inflamatuvar miyopatinin önemli bir göstergesi olduğundan pek çok kasta aranmalıdır. Şayet bulunamadıysa paravertebral kaslara bakılmalıdır. Paravertebral kas olarak torasik bölge seçilmelidir, çünkü servikal ve lomber bölge dejeneratif vertebra sorunları nedeniyle denervasyon aktivitesi görülebilecek bölgelerdir, bu olasılık torasik bölgede en azdır.
Kortikosteroid tedavisi uygulanan kronik dönemdeki hastalarda, tedavi etkisi ile membran instabilitesi azalacağından fibrilasyon aktivitesi azalır, ayrıca bu aktivitenin amplitüdü de düşer (200 mikroV’ tan 100 mikroV’ dan daha küçük değerlere). Bu özellikler tedavi etkinliğini değerlendirmekte kullanılabilir, ancak güvenilirliği düşüktür.
İğne girişine bağlı kas lifi irritasyonu veya dışarıdan kasa uygulanan perküsyon gibi mekanik bir irritasyonla, dermatomiyozit ve polimiyozitte bir seri fibrilasyon veya pozitif keskin dalga ardışık boşalarak miyotonik deşarja benzer bir aktivite oluşturur. Fakat dekreşando özelliği ve frekansı gerçek miyotoniden farklı olduğundan bu spontan boşalımlar pseudomiyotonik potansiyeller olarak isimlendirilirler. Bu noktada bu iki hastalığın miyotoni ile birlikte miyopatik MÜP değişiklikleri gösteren miyotonik distrofi ile karışabileceğini akılda tutmak gerekir.
Polimiyozit ve dermatomiyozitte önemli bir EMG bulgusu kompleks repetetif deşarjlardır (KRD). Bu spontan aktivitenin, kas liflerindeki parçalanma ve inflamasyon etkisi ile kas lifleri arasında efaptik (kaçak) geçişler ve artmış membran eksitabilitesinden kaynaklandığı düşünülür. KRD’lerin hastalığın akut fazından çok daha sonraki evrelerinde görüldüğü iddia edilir.
MÜP’leri kas hafif kasıda ve maksimal kasıda iken değerlendirilir. Hafif kası sırasında MÜP’ler bireysel değerlendirllirken, maksimal kasıda MÜP lerin birbirine karışarak tek tek ayrılamaz olması (interferens) değerlendirilir. Polimiyozit ve dermatomiyozitte kas lifi dejenerasyonu sonucu bireysel olarak MÜP süresinde kısalma, amplitüdte düşme ve polifazi miktarında artış ortaya çıkar. Motor aksonal bir kayıp olmadığından MÜP sayısı değişmez, yani maksimal kası sırasında interferens kaybı beklenmez. Ancak kas gücünde azalma nedeniyle motor ünitler ateşlenme frekansını artırır bu nedenle hasta hafif bir kas gücü uygularken normalde maksimal kasıda oluşan interferens oluşur. Buna erken interferens denir.
Bireysel MÜP incelemesi sırasında bir kasta en az 20 MÜP değerlendirilmelidir. Bunlar en az 4 giriş ve 5 farklı derinlikten elde edilmelidir. Miyopati bulunan hastalarda kısa süreli MÜP (<8 ms) oranı %40’ ın üzerindedir. Kısa süreli MÜP oranı normal bireyde %5-20 arasında değişir. Polifazik MÜP oranı hastalığın evresine göre değişkenlik gösterir. Hastalığın akut evresinde kısa süreli basit ünitler çoğunluktayken ileri evrelerde polifazik MÜP oranı normalin üst sınırını aşar (%20).
Geniş süreli MÜP’ler aslında nörojenik etkilenme bulgusudur, ancak ilginç bir biçimde myopatik süreçlerde de az oranda görülür. Ayrıca satellite potansiyeller denen ana MÜP gövdesine en az 5 ms uzaklıkta bulunan kompleks yapılı MÜP’ ler de görülür.
Polimiyozit ve dermatomiyozitte tek lif EMG çalışmlarında özgül olmayan bulgulara rastlanılır. Her iki hastalıkta jitter değerleri artmıştır. Lif dansitesi orta derecede artmış bulunabilir. Bu bulgular polimiyozit ve dermatomiyozitte ayrıca intramusküler motor aksonlarda dejenerasyon olduğunu ve kollateral reinnervasyon geliştiğine işaret eder bulgulardır.
İnklüzyon Cisimcikli Miyozit
50 yaş üstü hastalarda sinsi başlangıçlı, yavaş progresif proksimal ve distal kas güçsüzlüğüne yol açan idiopatik inflamatuvar miyopatilerden biridir. Diğer inflamatuvar miyopatlerden farkı güçsüzlüğün distal ekstremitelerde de görülebilmesi ve EMG çalışmasında ılımlı polinöropati bulguları ile birlikte proksimal kaslarda miyojenik, distallerde ise yer yer nöropatik ünitlerin görülmesidir.

Yazan: Prof.Dr. Burhanettin Uludağ. İzinsiz hiç bir ortamda tamamen veya kısmen yayınlamamaz.