Ekran

• Çalışma listesinden siniri seçin: median, ulnar, dorsal ulnar kutanöz, radial, aksiller, muskülokutanöz, antebrakiyal kutanöz, fibüler, tibial, sural, superficial peroneal.
• Olgu listesi sağlıklı denekle ya da patoloji olgusuyla çalışmayı seçer. Yeni denek aynı seçimle yeni değerler üretir ve kayıtları siler.
• Soldaki 3B sahnede denek muayene masasında yatar. Sürükleyerek döndürün; Genel, El ya da Ayak, Ön kol, Dirsek ya da Bacak ve EMG düğmeleri hazır görünümlere geçer.
• Eklemleri oynat ile deneğin eklemlerini elle değiştirebilirsiniz; sırasında mezura gizlenir. Panelden Kapat ya da Esc ile çıkılır.
• Büyüt (bilgisayarda) 3B alanı pencerenin büyük bölümüne açar; sekmeler, kanallar, tablo ve adım paneli sağ sütunda kalır. Küçült ya da Esc ile dönersiniz.
• Sağda her uyarı yeri için bir kanal ve altında sonuç tablosu vardır. Kazanç −, Kazanç + ve Oto dikey ölçeği değiştirir.

Her çalışma üç sekmede ilerler. Biten sekmede ✓ görünür.

Adım 1: Elektrotlar

1. A · aktif (siyah), R · referans (kırmızı) ya da G · toprak (yeşil) düğmesini seçin, deriye tıklayın. Elektrotu sonra üstünden tutup sürükleyebilirsiniz.
2. Median ve ulnar duyusal çalışmalarda A ve R yaylı halka elektrottur: parmağa tıklayın, halka parmağı sarar.
3. Yerleşimi kontrol et konumu değerlendirir. İpucu: hedefleri göster hedefleri işaretler. Örnek yerleşim doğru yerleşimi yapar, Elektrotları kaldır hepsini siler.

Yerleşim kaydı gerçekten değiştirir. A motor noktadan uzaksa BKAP küçülür ve başlangıçta pozitif sapma görülür. Toprak yoksa ya da uzaksa 50 Hz gürültü biner.

Adım 2: Uyarı

1. Stimülatör başta masada durur. Turuncu daireye tıklayın ya da stimülatörü sürükleyip daireye bırakın. Daire yalnız yol gösterir: stimülatörü başından tutup sürükleyerek uyarı yerini değiştirebilirsiniz. Latans ve mezura yeni yere göre hesaplanır; kaynakla karşılaştırma için distal mesafe yine 8, 9 ya da 14 cm olmalıdır.
2. Uyarı yerini seçin (örneğin Bilek, Dirsek) ve akımı −, + ya da kaydırıcıyla ayarlayın.
3. ⚡ Uyar ile uyarın. Genlik büyüdükçe akımı artırın. Genlik artmayı bırakınca akımı yaklaşık %20 daha artırıp son kaydı alın: bu supramaksimal yanıttır.
4. Bunu her uyarı yeri için yapın. Duyusal çalışmada küçük potansiyeli Ortalama ×8 netleştirir: art arda 8 uyarı verir ve ortalamalarını çizer. Gürültü ortalamayla azalır, yanıt kalır. Yeniden basınca aynı akımdaki ortalama sürer; biriken sayı trasenin yanında yazar. Ortalama aritmetiktir, her an için traselerin toplamı trase sayısına bölünür.

Siyah uç katot, kırmızı uç anottur. Katot distalde, yani kayda bakar durmalıdır. Probu çevir uçları değiştirir; ters probla kayıt yanlış olur. Örnek konum stimülatörü hedefe koyar. Altındaki akım–genlik grafiği yanıtın doyduğunu gösterir.

Ulnar motor çalışmada kol kol tahtasındadır ve dirsek bükülüdür. Dirsek segmenti böyle ölçülür: düz dirsekte sinir gevşek kalır, mesafe kısa okunur ve segment yalancı yavaş çıkar.

Adım 3: Ölçüm

1. İmleçler: traseye tıklayın. İlk tık yanıt başlangıcını (O), ikinci tık negatif tepeyi (P) işaretler. İmleçleri sürükleyebilir ya da latansı tabloya yazabilirsiniz.
2. Mezura: 📏 Mezura düğmesine basın, sonra iki noktaya tıklayın. Gereken ölçümler düğmenin altında yazar: distal uyarı yerinden A'ya ve iki uyarı yeri arasına. Mesafeyi tablodaki Mesafe hücresine elle de yazabilirsiniz; elle yazılan değer mezurayla karşılaştırılmaz.
3. Hız: latans ve mesafe girilince tabloda kendiliğinden çıkar. Sonuçları görmek için Yanıtla'ya basın. Hesabı kendiniz yapıp sınamak isterseniz değeri kutuya yazın; boş bırakabilirsiniz.

Ölçümler doğruysa sonuçlar kaynak değerleriyle karşılaştırılır. "Laboratuvar sınırı gerekir" yazan satırlarda kaynak bir sınır vermez; bunları kendi laboratuvarınızın normalleriyle yorumlayın.

Çalışmalar

Mesafeler gerçek cm'dir. Uyarı süresi 0,2 ms, deri sıcaklığı 32 °C'nin üstündedir.

Dorsal ulnar kutanöz, ayırıcı tanıdaki yeri: Dorsal kutanöz dal ulnar sinirden Guyon kanalının proksimalinde ayrılır. Guyon kanalı lezyonunda 5. parmak SNAP'ı bozulsa da DUC yanıtı korunur (Jabre 1980). Kübital tünelde lezyon bu dalın ayrıldığı yerin proksimalindedir; aksonal tutulumda DUC yanıtı düşük ya da alınamaz olur. Normal DUC yanıtı dirsek lezyonunu dışlamaz (Venkatesh 1995). Yanıtın alınamaması tek başına lezyon göstermez: el sırtının ulnar yanını radial sinir de besleyebilir (Leis 2008), yan farkı sağlıklı kişilerde de görülür (Dutra de Oliveira 2000); karşı tarafla karşılaştır.

Olgularla çalışma

1. Olgu listesinden Olgu 1–4 ya da Rastgele olguyu seçin. Öyküyü okuyun.
2. Hangi sinirleri çalışacağınıza siz karar verin. Çalışma listesi değişince olgu aynı kalır.
3. Her sinirde üç adımı uygulayın ve sonuçları sınırlarla karşılaştırın. Motor çalışmalarda segment hızlarını ve genlik düşüşlerini ayrı ayrı okuyun.
4. Tanınızı seçip Tanıyı kontrol et'e basın. Yanlışta ipucu alırsınız; doğru tanıda açıklama ve kaynak gelir.

Olgu verileri modeldir, gerçek hasta değildir. Yeni denek aynı olgunun yeni bir örneğini üretir, yani değerler aynı kalmaz.

Sık yapılan hatalar

• Supramaksimal olmayan uyarı: Genlik küçük, latans uzun çıkar. Akımı artırın.
• Ters prob: Latans ve mesafe yanlış olur. Katot distalde olmalı.
• A motor noktada değil: BKAP küçülür, başlangıçta pozitif sapma görülür.
• Toprak yok: Kayda 50 Hz gürültü biner.
• A ile R birbirine çok yakın: Potansiyel küçülür.
• Yanlış parmak: 5. parmak ulnar, 1–3. parmaklar mediandır; 4. parmak paylaşılır. Yanlış sinir uyarılırsa SNAP çıkmaz.
• Hacim iletimi: Antidromik kayıtta SNAP'tan sonra gelen geniş dalga kaslardan yayılır; SNAP sanmayın.
• Distal mesafe tutmuyor: 8, 9 ya da 14 cm'den uzaklaşırsanız kaynak değerleriyle karşılaştırma bozulur.

Modelin sınırları ve kaynaklar

simNCV eğitim içindir; tanı aracı değildir ve laboratuvarınızın protokolünün yerine geçmez. Eşik akımları, proksimal genlik düşüşü, dalga biçimi ve hacim iletimi model varsayımıdır. Yalnız sağ taraf modellenir. Yeni üst ekstremite sinirleri olgulara henüz bağlı değildir. EMG yoktur.

Normal değerlerin kaynağı her çalışmanın sonuç tablosunun altında yazar. Muskülokutanöz çalışmada kaynak sınır bulunamadı, sınır boş bırakıldı. Laboratuvar normalleriniz bunların önüne geçer. Beden ölçüleri ANSUR II erkek ortalamalarına göre ayarlanmıştır (boy yaklaşık 176 cm; Gordon 2014). 3B denek: Blender Studio, Human Base Meshes (CC0).

The screen

• Choose the nerve from the Study list: median, ulnar, dorsal ulnar cutaneous, radial, axillary, musculocutaneous, antebrachial cutaneous, fibular, tibial, sural, superficial peroneal.
• The Case list selects a healthy subject or a pathology case. New subject draws new values for the same selection and clears the recordings.
• In the 3D scene on the left the subject lies on the examination table. Drag to rotate; Overview, Hand or Foot, Forearm, Elbow or Leg, and EMG jump to preset views.
• Move joints lets you change the subject's joints by hand; the tape is hidden meanwhile. Leave with Close in the panel or Esc.
• Enlarge (on a computer) opens the 3D area to most of the window; the tabs, channels, table and step panel stay in the right column. Return with Exit or Esc.
• On the right there is one channel per stimulation site, with the results table below. Gain −, Gain + and Auto change the vertical scale.

Each study runs through three tabs. A finished tab shows ✓.

Step 1: Electrodes

1. Choose A · active (black), R · reference (red) or G · ground (green) and click on the skin. You can then grab an electrode and drag it.
2. In the median and ulnar sensory studies A and R are spring ring electrodes: click a finger and the ring wraps it.
3. Check placement assesses the position. Hint: show targets marks the targets. Sample placement places them correctly and Remove electrodes clears them.

Placement really changes the recording. If A misses the motor point, the CMAP shrinks and starts with a positive deflection. Without a ground, or with a distant one, 50 Hz noise rides on the trace.

Step 2: Stimulation

1. The stimulator starts on the table. Click the orange circle, or drag the stimulator onto it. The circle is only a guide: grab the stimulator's head and drag it to change the site. Latency and the tape follow the new site; for comparison with the source the distal distance should still be 8, 9 or 14 cm.
2. Choose the site (for example Wrist, Elbow) and set the current with −, + or the slider.
3. Press ⚡ Stimulate. Raise the current as the amplitude grows. When it stops growing, add about 20% and take the final recording: this is the supramaximal response.
4. Do this at every site. In sensory studies Average ×8 clears up a small potential: it gives 8 stimuli in a row and draws their average. Noise falls with averaging while the response stays. Pressing again continues the average at the same current; the running count is shown beside the trace. The average is arithmetic: at each moment, the traces are summed and divided by their number.

The black tip is the cathode and the red tip the anode. The cathode should be distal, facing the recording. Flip the probe swaps the tips; a reversed probe gives a wrong recording. Sample position puts the stimulator on target. The current–amplitude graph below shows when the response saturates.

In the ulnar motor study the arm rests on the arm board with the elbow flexed. The elbow segment is measured this way: with a straight elbow the nerve is slack, the distance reads short and the segment looks falsely slow.

Step 3: Measurement

1. Cursors: click the trace. The first click marks the response onset (O), the second the negative peak (P). You can drag the cursors or type the latency in the table.
2. Tape: press 📏 Tape, then click two points. The measurements needed are listed under the button: from the distal site to A, and between the sites. You can also type the distance in the table's Distance cell; a typed value is not compared with the tape.
3. Velocity: it appears in the table once latency and distance are in. Press Check to see the results. To test your own calculation, enter it in the box; you may leave it empty.

If your measurements are right, the results are compared with the source values. Where a row says "laboratory limit needed", the source gives no limit; interpret those with your own laboratory's normal values.

Studies

Distances are real centimetres. Pulse duration is 0.2 ms and skin temperature is above 32 °C.

Dorsal ulnar cutaneous, role in differential diagnosis: The dorsal cutaneous branch leaves the ulnar nerve proximal to Guyon's canal. In a lesion at Guyon's canal the digit 5 SNAP is abnormal but the DUC response is spared (Jabre 1980). In cubital tunnel syndrome the lesion lies proximal to the origin of this branch; with axonal involvement the DUC response is low or absent. A normal DUC response does not exclude an elbow lesion (Venkatesh 1995). An absent response alone does not prove a lesion: the radial nerve may also supply the ulnar dorsum of the hand (Leis 2008), and side-to-side differences occur in healthy people (Dutra de Oliveira 2000); compare with the other side.

Working through the cases

1. From the Case list choose Case 1–4 or Random case. Read the history.
2. Decide which nerves to study. The case stays the same when you change the study.
3. Follow the three steps for each nerve and compare the results with the limits. In motor studies, read each segment's velocity and amplitude drop separately.
4. Choose your diagnosis and press Check diagnosis. A wrong answer gives a hint; a correct one gives the explanation and sources.

Case data are modelled, not from a real patient. New subject draws a new instance of the same case, so the values change.

Common errors

• Submaximal stimulation: the amplitude reads small and the latency long. Raise the current.
• Reversed probe: latency and distance are wrong. The cathode should be distal.
• A not on the motor point: the CMAP shrinks and starts with a positive deflection.
• No ground: 50 Hz noise rides on the trace.
• A and R too close: the potential shrinks.
• Wrong finger: digit 5 is ulnar, digits 1–3 are median and digit 4 is shared. Stimulating the wrong nerve gives no SNAP.
• Volume conduction: in an antidromic recording the broad wave after the SNAP spreads from muscle; do not mistake it for the SNAP.
• Distal distance off: moving away from 8, 9 or 14 cm spoils the comparison with the source values.

Model limits and sources

simNCV is for teaching. It is not a diagnostic tool and does not replace your laboratory's protocol. Threshold currents, proximal amplitude drop, waveform and volume conduction are model assumptions. Only the right side is modelled. The newer upper limb nerves are not yet linked to the cases. There is no EMG.

The source of the normal values is given under each study's results table. For the musculocutaneous study no source limit was found, so the limit is left blank. Your laboratory's normal values take precedence. Body dimensions are adjusted to the ANSUR II male averages (height about 176 cm; Gordon 2014). 3D subject: Blender Studio, Human Base Meshes (CC0).

Ekran

• Müayinə siyahısından siniri seçin: median, ulnar, dorsal ulnar kutan, radial, aksillyar, muskulokutan, antebraxial kutan, fibulyar, tibial, sural, səthi peroneal.
• Klinik hal siyahısı sağlam subyektlə və ya patologiya halı ilə işləməyi seçir. Yeni subyekt eyni seçimlə yeni qiymətlər yaradır və qeydləri silir.
• Soldakı 3D səhnədə subyekt müayinə masasında uzanır. Sürüşdürərək fırladın; Ümumi, Əl və ya Pəncə, Bazuönü, Dirsək və ya Ayaq və EMQ düymələri hazır görünüşlərə keçir.
• Oynaqları hərəkət etdir ilə subyektin oynaqlarını əl ilə dəyişə bilərsiniz; bu zaman ölçü lenti gizlənir. Paneldən Bağla və ya Esc ilə çıxılır.
• Böyüt (kompüterdə) 3D sahəni pəncərənin böyük hissəsinə açır; tablar, kanallar, cədvəl və addım paneli sağ sütunda qalır. Kiçilt və ya Esc ilə qayıdırsınız.
• Sağda hər stimul yeri üçün bir kanal və altında nəticə cədvəli var. Gücləndirmə −, Gücləndirmə + və Avto şaquli miqyası dəyişir.

Hər müayinə üç tabda irəliləyir. Bitmiş tabda ✓ görünür.

Qısaltmalar: CMAP, birləşmiş əzələ fəaliyyət potensialı; SNAP, hissi sinir fəaliyyət potensialı; KS, keçiricilik sürəti; SK, standart kənarlaşma; MKF, metakarpofalanqeal; MTF, metatarsofalanqeal.

Addım 1: Elektrodlar

1. A · aktiv (qara), R · referans (qırmızı) və ya G · torpaq (yaşıl) düyməsini seçin, dəriyə klikləyin. Elektrodu sonra üstündən tutub sürüşdürə bilərsiniz.
2. Median və ulnar hissi müayinələrdə A və R yaylı halqa elektroddur: barmağa klikləyin, halqa barmağı sarıyır.
3. Yerləşməni yoxla mövqeyi qiymətləndirir. İpucu: hədəfləri göstər hədəfləri işarələyir. Nümunə yerləşmə düzgün yerləşməni edir, Elektrodları götür hamısını silir.

Yerləşmə qeydi həqiqətən dəyişir. A motor nöqtədən uzaqdırsa, CMAP kiçilir və başlanğıcda pozitiv meyl görünür. Torpaq yoxdursa və ya uzaqdırsa, 50 Hz küyü əlavə olunur.

Addım 2: Stimulyasiya

1. Stimulyator əvvəlcə masada durur. Narıncı dairəyə klikləyin və ya stimulyatoru sürüşdürüb dairəyə buraxın. Dairə yalnız yol göstərir: stimulyatoru başından tutub sürüşdürərək stimul yerini dəyişə bilərsiniz. Latentlik və ölçü lenti yeni yerə görə hesablanır; mənbə ilə müqayisə üçün distal məsafə yenə 8, 9 və ya 14 cm olmalıdır.
2. Stimul yerini seçin (məsələn, Bilək, Dirsək) və cərəyanı −, + və ya sürüşdürmə ilə tənzimləyin.
3. ⚡ Stimul ver ilə stimul verin. Amplituda böyüdükcə cərəyanı artırın. Amplituda artmağı dayandıranda cərəyanı təxminən 20% də artırıb son qeydi alın: bu, supramaksimal cavabdır.
4. Bunu hər stimul yeri üçün edin. Hissi müayinədə kiçik potensialı Orta qiymət ×8 aydınlaşdırır: ardıcıl 8 stimul verir və onların orta qiymətini çəkir. Küy orta qiymətlə azalır, cavab qalır. Yenidən basanda eyni cərəyandakı orta qiymət davam edir; toplanan say əyrinin yanında yazılır. Orta qiymət hesabidir: hər an üçün əyrilərin cəmi əyri sayına bölünür.

Qara uc katod, qırmızı uc anoddur. Katod distalda, yəni qeydiyyata baxan tərəfdə olmalıdır. Probu çevir ucları dəyişir; tərs probla qeyd yanlış olur. Nümunə mövqe stimulyatoru hədəfə qoyur. Altındakı cərəyan–amplituda qrafiki cavabın doyduğunu göstərir.

Ulnar motor müayinədə qol qol lövhəsindədir və dirsək bükülüdür. Dirsək seqmenti belə ölçülür: düz dirsəkdə sinir boş qalır, məsafə qısa oxunur və seqment yalançı yavaş görünür.

Addım 3: Ölçmə

1. Kursorlar: əyriyə klikləyin. Birinci klik cavabın başlanğıcını (O), ikinci klik neqativ piki (P) işarələyir. Kursorları sürüşdürə və ya latentliyi cədvələ yaza bilərsiniz.
2. Ölçü lenti: 📏 Ölçü lenti düyməsini basın, sonra iki nöqtəyə klikləyin. Lazımi ölçmələr düymənin altında yazılır: distal stimul yerindən A-ya və iki stimul yeri arasına. Məsafəni cədvəldəki Məsafə xanasına əl ilə də yaza bilərsiniz; əl ilə yazılan qiymət ölçü lenti ilə müqayisə olunmur.
3. Sürət: latentlik və məsafə daxil ediləndə cədvəldə özü görünür. Nəticələri görmək üçün Yoxla düyməsini basın. Hesablamanı özünüz edib yoxlamaq istəsəniz, qiyməti xanaya yazın; boş buraxa bilərsiniz.

Ölçmələr düzgündürsə, nəticələr mənbə qiymətləri ilə müqayisə olunur. "Laboratoriya həddi lazımdır" yazılan sətirlərdə mənbə hədd vermir; bunları öz laboratoriyanızın normaları ilə şərh edin.

Müayinələr

Məsafələr real santimetrdir. Stimul müddəti 0,2 ms, dəri temperaturu 32 °C-dən yuxarıdır.

Dorsal ulnar kutan, diferensial diaqnostikada yeri: Dorsal kutan şaxə ulnar sinirdən Guyon kanalının proksimalında ayrılır. Guyon kanalı zədələnməsində 5-ci barmağın SNAP-ı pozulsa da, DUC cavabı qorunur (Jabre 1980). Kubital tuneldə zədələnmə bu şaxənin ayrıldığı yerin proksimalındadır; aksonal zədələnmədə DUC cavabı aşağı olur və ya alınmır. Normal DUC cavabı dirsək zədələnməsini istisna etmir (Venkatesh 1995). Cavabın alınmaması tək başına zədələnməni göstərmir: əlin arxasının ulnar tərəfini radial sinir də innervasiya edə bilər (Leis 2008), tərəflər arası fərq sağlam insanlarda da görülür (Dutra de Oliveira 2000); əks tərəflə müqayisə edin.

Klinik hallarla iş

1. Klinik hal siyahısından Klinik hal 1–4 və ya Təsadüfi klinik hal seçin. Anamnezi oxuyun.
2. Hansı sinirləri müayinə edəcəyinizə özünüz qərar verin. Müayinə siyahısı dəyişəndə klinik hal eyni qalır.
3. Hər sinirdə üç addımı tətbiq edin və nəticələri hədlərlə müqayisə edin. Motor müayinələrdə seqment sürətlərini və amplituda düşmələrini ayrı-ayrı oxuyun.
4. Diaqnozunuzu seçib Diaqnozu yoxla düyməsini basın. Səhv cavabda ipucu alırsınız; düzgün diaqnozda izah və mənbə gəlir.

Klinik hal məlumatları modeldir, real xəstədən deyil. Yeni subyekt eyni klinik halın yeni nümunəsini yaradır, yəni qiymətlər eyni qalmır.

Tez-tez edilən səhvlər

• Supramaksimal olmayan stimul: Amplituda kiçik, latentlik uzun çıxır. Cərəyanı artırın.
• Tərs prob: Latentlik və məsafə yanlış olur. Katod distalda olmalıdır.
• A motor nöqtədə deyil: CMAP kiçilir, başlanğıcda pozitiv meyl görünür.
• Torpaq yoxdur: Qeydə 50 Hz küyü əlavə olunur.
• A ilə R bir-birinə çox yaxındır: Potensial kiçilir.
• Yanlış barmaq: 5-ci barmaq ulnar, 1–3-cü barmaqlar mediandır; 4-cü barmaq paylaşılır. Yanlış sinir stimullaşdırılarsa, SNAP alınmır.
• Həcm keçiriciliyi: Antidromik qeydiyyatda SNAP-dan sonra gələn geniş dalğa əzələlərdən yayılır; onu SNAP sanmayın.
• Distal məsafə uyğun deyil: 8, 9 və ya 14 cm-dən uzaqlaşsanız, mənbə qiymətləri ilə müqayisə pozulur.

Modelin hədləri və mənbələr

simNCV tədris üçündür; diaqnostika vasitəsi deyil və laboratoriyanızın protokolunu əvəz etmir. Astana cərəyanları, proksimal amplituda düşməsi, dalğa forması və həcm keçiriciliyi model fərziyyələridir. Yalnız sağ tərəf modelləşdirilib. Yeni üst ətraf sinirləri klinik hallara hələ bağlanmayıb. EMQ yoxdur.

Normal qiymətlərin mənbəyi hər müayinənin nəticə cədvəlinin altında yazılır. Muskulokutan müayinədə mənbə həddi tapılmadı, hədd boş buraxıldı. Laboratoriya normalarınız bunlardan üstündür. Bədən ölçüləri ANSUR II kişi ortalamalarına görə tənzimlənib (boy təxminən 176 cm; Gordon 2014). 3D subyekt: Blender Studio, Human Base Meshes (CC0).