Giriş
Lumbosakral bölgeden çıkan spinal sinir lezyonları lumbosakral radikülopatiler olarak isimlendirilir. Lumbosakral radikülopatilerin tanısında nörolojik muayene, elektrodiagnostik ve radyolojik incelemeler önemlidir. Biri diğerine tercih edilebilir değilidr.
Elektrodiagnostik testlerin amacı şu soruların yanıtını vermektir:
Nörolojik lezyon veya lezyonlar var mı?
Lezyon veya fonksiyonel bozukluğun yeri neresidir?
Lezyon aksonal mi? demiyelinizan mı?
Tutuluşun şiddeti nedir?
Lezyon akut mu? kronik mi?
Rejenerasyon belirtisi var mı?
Bu sorulara alınan cevaplar ile, hastanın öyküsü, nörolojik muayene bulguları birleştirilerek bir klinik-elektrofizyolojik sonuca ulaşılır.
Lauder ve ark. 2000 yılında yayınladıkları bir LSR olgu serisinde, elektrodiagnostik çalışma hastaların %60’ında radikülopatinin varlığını göstermiş, %10’unda başka bir tanı, %30’unda normal sonuçlanmıştır. Nörolojik muayenenin normal olduğu 22 hastanın 4’ünde anormal elektrofizyolojik bulgular saptanmış, bunların 3’ünde elektrofizyolojik tanı kesin olarak radikülopati olarak bulunmuştur. Yani nörolojik muayene normalken bile, öykü ve elektrofizyolojik testlerle radikülopati tanısı mümkündür.
Lumbosakral Spinal Sinir Anatomisi
Lumbosakral vertebral kolon, 5 tane lomber, 5 füzyona uğramış sakral, 3-5 adet birleşmiş koksigeal vertebradan oluşur. Lumbar bölgeden 5, sakralden 5 çift, koksigeal bölgeden 1 adet spinal sinir çıkar. Spinal sinirler aralığından çıktığı vertebraların üstte olanın adıyla anılırlar (L4-5 aralıktan L4 spinal sinir çıkar). Dorsal ve ventral kökler birleşerek ilgili spinal foramenden vertebral kolonun dışına çıkar. Spinal sinir çok kısa bir mesafe seyrettikten sonra anterior ve posterior ramuslara ayrılır. Anterior ramuslar periferik sinirleri oluştururken, posterior ramuslar paraspinal kasları ve o bölge duysal innervasyonu sağlarlar. Radikülopatiler ventral kökleri etkileyerek o düzey paraspinal kaslarda ve ilgili miyotomdaki ekstremite kaslarında denervasyon ve nörojenik değişikliklere neden olurlar.
Lumbosakral bölgeden çıkan spinal sinir lezyonları lumbosakral radikülopatiler olarak isimlendirilir. Lumbosakral radikülopatilerin tanısında nörolojik muayene, elektrodiagnostik ve radyolojik incelemeler önemlidir. Biri diğerine tercih edilebilir değilidr.
Elektrodiagnostik testlerin amacı şu soruların yanıtını vermektir:
Nörolojik lezyon veya lezyonlar var mı?
Lezyon veya fonksiyonel bozukluğun yeri neresidir?
Lezyon aksonal mi? demiyelinizan mı?
Tutuluşun şiddeti nedir?
Lezyon akut mu? kronik mi?
Rejenerasyon belirtisi var mı?
Bu sorulara alınan cevaplar ile, hastanın öyküsü, nörolojik muayene bulguları birleştirilerek bir klinik-elektrofizyolojik sonuca ulaşılır.
Lauder ve ark. 2000 yılında yayınladıkları bir LSR olgu serisinde, elektrodiagnostik çalışma hastaların %60’ında radikülopatinin varlığını göstermiş, %10’unda başka bir tanı, %30’unda normal sonuçlanmıştır. Nörolojik muayenenin normal olduğu 22 hastanın 4’ünde anormal elektrofizyolojik bulgular saptanmış, bunların 3’ünde elektrofizyolojik tanı kesin olarak radikülopati olarak bulunmuştur. Yani nörolojik muayene normalken bile, öykü ve elektrofizyolojik testlerle radikülopati tanısı mümkündür.
Lumbosakral Spinal Sinir Anatomisi
Lumbosakral vertebral kolon, 5 tane lomber, 5 füzyona uğramış sakral, 3-5 adet birleşmiş koksigeal vertebradan oluşur. Lumbar bölgeden 5, sakralden 5 çift, koksigeal bölgeden 1 adet spinal sinir çıkar. Spinal sinirler aralığından çıktığı vertebraların üstte olanın adıyla anılırlar (L4-5 aralıktan L4 spinal sinir çıkar). Dorsal ve ventral kökler birleşerek ilgili spinal foramenden vertebral kolonun dışına çıkar. Spinal sinir çok kısa bir mesafe seyrettikten sonra anterior ve posterior ramuslara ayrılır. Anterior ramuslar periferik sinirleri oluştururken, posterior ramuslar paraspinal kasları ve o bölge duysal innervasyonu sağlarlar. Radikülopatiler ventral kökleri etkileyerek o düzey paraspinal kaslarda ve ilgili miyotomdaki ekstremite kaslarında denervasyon ve nörojenik değişikliklere neden olurlar.
Spinal kord L1-2 vertebra düzeyinde sonlanır. Lumbosakral spinal sinirler bundan sonra aşağıya doğru birlikte seyrederek kauda ekuinayı oluşturur (L1 kökleri L1-2 aralığından çıkar, kauda ekuinaya katılmaz.). Kauda ekuina içinde spinal kökler anotomik belirli bir dağılımla yerleşmişlerdir. S2-5 kökleri posteromediyal alana yerleşiktir. S1, L5, L4 ve L3 kökleri mediyalden laterale doğru sıralanırlar. Dorsal kökler ağırlıklı olarak duysal lifleri içerir ve hücre gövdeleri dorsal kök ganglionlarında yerleşiiktir. Dorsal kök ganglionu, dorsal kökte bir şişkinleşme şeklindedir ve spinal kanalın hemen dışında, intervertebral foramenin lateral yüzünde yerleşiktir. Klinik olarak bir intervertebral disk herniye olduğunda dorsal kökler dorsal kök ganglionunun proksimalinde lezyona uğrar. Bu düzeydeki bir lezyon sonrasında aksonal dejenerasyon spinal korda doğru ilerler. Bu olayın 2 sonucu ortaya çıkar: ilki, aksonal rejenerasyon, spinal kord içine kadar ilerlemiş dejenerasyon bir skar dokusu oluşturmuşsa (astroglial proliferasyon) tam olarak gerçekleşmeyebilir. İkincisi, elektrodiagnostik sonuçtur ve burada dorsal kök ganglion sağlam olduğu için ekstremitede çalışılan duysal sinir iletimleri normal olarak elde edilir. Bu durum radikülopatilerin EMG ile tanısındaki en önemli noktadır. Bir miyotomda nörojenik etkilenme bulguları saptanmış ve bu spinal sinirin bulunduğu duysal sinir aksiyon potansiyeli elde ediliyorsa olayın dorsal kök ganglion proksimalinde bulunduğunu yani bir radikülopati olduğunu söyleyebiliriz.
1-2 Bir spinal sinirden innerve duysal bölgeye dermatom denirken, innerve olan kas grubuna miyotom denmektedir. Bunların dağılımını bilmek klinik ve elektrofizyolojik açıdan çok önemlidir. Dermatomal duysal alanı ile periferik duysal sinir alanı bazen çok benzerlik gösterir, muayene sırasında buna çok dikkat etmek gerekir (Örneğin L5 dermatomu ile fibular sinir duysal alanı, L4 ile safen sinir duysal alanı).
LSR tanısında kullanılan elektrofizyolojik testler
Duysal sinir iletimleri:
LSR’ de çalışılan duysal sinirler büyük çoğunlukla normaldir. Bunun nedeni lezyonun duysal kök ganglionun lezyon distalinde kalması yani sağlam kalmasıdır. Duysal ganglion proksimalindeki lezyondan spinal korda doğru aksonal dejenerasyon gelişirken distal yani gangliona doğru bu olay gerçekleşmez. Ancak nadiren radiküler lezyon dorsal kök ganglionunu etkiliyebilir veya aksonal dejenerasyon distale yayılarak ganglionun etkiliyebilir. Bu durumda ekstremitede çalışılan duysal sinir aksiyon potansiyeli normalden küçük olarak elde edilebilir veya hiç elde edilemiyebilir. Rutin bir LSR çalışmasında sural ve peroneal duysal sinir çalışması yapılmalı, periferik sinir tutulumundan ayrımda zorlanıldığında çalışmaya safen ve lateral femoral kutanöz sinir iletim çalışması da eklenmelidir.
Motor sinir iletimleri:
LSR’ de motor sinir iletimleri çoğunlukla normaldir. Rutin elektrodiagnostik çalışmada kullanılan peroneal motor ve posterior tibial motor sinir iletimleri L5, S1 ve S2 kökleri hakkında bilgi verebilir. Posterior tibial sinir iletiminde kullanılan abductor hallucis S1-2, peroneal sinir iletiminde kullanılan ekstensör digitorum brevis kası L5-S1 innervasyonludur (Şekil 2).
Hafif düzeyde LSR’ de motor sinir iletimleri ve bileşik kas aksiyon potansiyelleri normal kalır. İleri düzeyde aksonal dejenerasyonun olduğu LSR’ de bileşik kas aksiyon potansiyeli genliğinde belirgin düşme görülür. Ayrıca aksonal kayba bağlı, motor sinir ileti hızında hafif düşme görülebilir.
H refleks çalışması:
H refleksi monosinaptik veya oligosinaptik refleks arkına sahip elektrofizyolojik bir reflekstir. Afferent ark, geniş uyarım sureli, submaksimal, geniş çaplı liflerin uyarımı çalışır. Efferent yol ise aynı spinal segmentten innerve kaslardır. Alt ekstremite için en çok kullanılan H refleksi, Soleus H refleksidir ve S1 spinal kökü değerlendirmede değerli bir yöntemdir. Tibial veya Soleus H Refleksi latans değerlendirmesinin normal değerleri bacak uzunluğu, yaş gibi faktörlerle çok fazla farklılık gösterebildiği için sıklıkla 2 taraf arasındaki latans farkı kullanılılr ve 2 taraf arasında 1-2 msn den fazla latans farkı anormal kabul edilir.H refleksi amplitudü kullanılan diğer bir parametredir ve H refleksi amplitüdünün 1 mV’dan küçük olması ve iki taraf arasında %40-80’tan fazla farklılık anormal kabul edilir.
Tibial H refleksi yalnızca S1 radikülopatide değil, proksimal siyatik sinir lezyonu, sakral pleksus etkilenmesi, polinöropati gibi duysal veya motor veya her ikisi üzerinde olabilecek proksimal sinir tutuluşlarında anormal özelliker gösterir. Bu nedenle S1 radikülopati için özgüllüğü yüksek bir test değildir.
LSR’de Tibial H refleksi dışında femoral sinir H refleksi de L2-3 radikülopati değerlendirmesinde kullanılabilir diğer bir yöntemdir.
F yanıtı çalışması
İlk kez ayak kaslarında tanımlandığı için foot kelimesinin baş harfi ile adlandırılan bu elektrofizyolojik geç yanıt, supramaksimal motor sinir uyarımı ile afferent ve efferent yolu aynı olan bir yanıttır. Duysal bir girdiye verilen yanıt olmadığından veya bir başka deyişle klasik anlamda afferent ve efferent refleks arkı bulunmadığından, refleks olarak değil yanıt olarak kabul edilir.
Peroneal ve posterior tibial sinir F yanıtının LSR tanısında kullanımı tartışmalıdır. F yanıtı değrelendirmesinde kullanılan parametreler, minimal F yanıtı latansı, ortalama latans, parametrelerinin hemen tümünün LSR tanısında kullanımı tanısal duyarlılığın düşük olması nedeniyle kullanımı sınırlıdır.
Kök Uyarımı
Elektriksel Kök Uyarımı
Lumbosakral köklerin elektriksel uyarımı Teflon kaplı monopolar iğne elektrod ile vertebral lamina yakınından yapılır. Örneğin L4 spinal kök uyarılacaksa L4 ve L5 vertebraların spinöz çıkıntıları palpe edilerek bulunur ve spinöz çıkıntıların arasından LP yapar gibi aktif elektrod orta hattan girilerek laminal seviyeye ulaşılır, referans iğne elektrod ise vertebral kolon üzerinde birkaç segment yukarıda, orta hatta cilt altına yerleştirilir. Yüzeyel kayıt elektrodu ilgili miyotomal innervasyonlu kas üzerine yerleştilir (örneğimizde tibialis anterior kası). Sinire yakın uyarım olduğundan düşük akımlı uyarıyla başlayarak supramaksimal kas yanıtı elde edilene kadar uyarım artırılır. Elektriksel kök uyarımı ile duysal ganglion proksimalinin uyarıldığı varsayılır. Prospektif bir çalışmada LSR de tanısal duyarlılığı %90 olarak bulunmuştur, aynı çalışmada manyetik kök uyarımının duyarlılığı %65 olarak bulunmuştur (Ertekin et al 1994). Başka bir çalışmada duyarlılık %60-94 aralığında bulunmuştur. Yöntemin yüksek duyarlılığına rağmen invaziv ve rahatsız bir işlem oluşu dezavantajıdır.
Manyetik kök uyarımı
Manyetik uyarımın ilgili kökün çıkış yaptığı intervertebral foramen civarından uygulanması ve kaydın ilgili miyotomal kastan gerçekleştirilme işlemidir. Elektriksel kök uyarımına göre ağrısız, noninvazif olma avantajına rağmen duyarlılığının düşük olması olumsuz yanıdır. Ancak elektriksel uyarımın kontrendike olduğu kanama diyatezlerinde tercih edilebilir. Yöntemin duyarlılığının daha düşük olması uyarım yerinin duysal kök ganglionunun proksimalinden olmayışıdır. Aynı zamanda uyarımın fokalliği de daha azdır. Bunu gidermek için 8 şeklinde kelebek koiller kullanılabilir.
Somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller
SEP çalışması ile yalnızca arka kök ile taşınan duysal yolun değerlendirilmesi mümkündür. Üstelik bir periferik sinir uyarıldığında birden çok spinal sinire ait lifin uyarılması,ancak çok ileri kök lezyonlarında değeri olabilmesi, spinal düzeyde düşük bir sinyalin potansiyelize edilebilmesi gibi faktörler LSR tanısındaki değerini daha da düşürür. Üstelik, SEP anormalliği yalnızca kök tutuluşuna değil, daha yukarıda spinal, beyin sapı tutuluşu ile de ilişkili olabilir. SEP çalışmasında miks sinir (peroneal, posterior tibial sinir gibi), kutanöz duysal sinir segmental uyarım (safen sinir, sural sinir gibi) ve dermatomal uyarım kullanılabilir. Teorik olarak bunlardan en değerlisi dermatomal uyarım gibi düşünülebilir. Dermatomal uyarım (dermatomal SEP) belirli dermatomal alandan yüzeyel cilt uyarımı ile kayıtlanan SEP’ tir. Radikülopatiler için oldukça yüksek duyarlılık bildiren yazılar olduğu gibi aksini söyleyen yazılar da mevcuttur. Bu olay dermatomal uyarımın güçlüğü ve dermatomal içiçe girmeler nedeniyle gerçekleşiyor olabilir.
İğne EMG
En eski elektrofizyolojik yöntemlerden olsa da LSR tanısındaki temel yöntemdir. Nörojenik etkilenmenin miyotomal dağılımının ortaya konmasını olanaklı kılar. Etkilenmenin kronik ya da akut evrede olup olmadığını belirliyebilir. Tek dezavantajı denervasyonun ve rejenerasyon belirtilerinin henüz ortaya çıkmadığı hiperakut dönemdir. Bu sure 15-21 gün arasında değişir. Bu evrede segmental paravertebral kas iğne EMG’si yararlı olabilir. Bir radikülopatiden yaklaşık 5-6 gün sonra denervasyon potansiyelleri paravertebral kaslarda belirmeye başlamaktadır.
LSR tanısında iğne EMG’nin de bazı güçlükleri vardır. Bunlardan biri bir kasın birden çok spinal sinirden innerve olmasıdır. Bu nedenle radiküler etkilenmenin belirlenmesi için pek çok kasa girmek gerekir. Bir spinal sinirden birden çok kasın innerve olması aslında EMG yapan hekime bir avantaj sağlar: farklı periferik sinirden innerve ancak aynı spinal sinirden innerve kaslar aracılığ ile etkilenmenin spinal sinirden mi yoksa periferik sinirden kaynaklandığı gösterilebilir.
LSR tanısında belirli bir radiksin tutuluşunun söylenebilmesi için aynı miyotomda ve farklı periferik sinirden innerve en az 2 kasta anormallik gösterilmelidir. LSR tanısı için paraspinal kaslarda dahil olmak üzere en az 5-8 kas incelenmiş olmalıdır. Bu kurallara uyulduğunda iğne EMG’nin LSR tanısındaki duyarlılığı %97’ye yükselmektedir. İğne EMG’de nörojenik etkilenme olarak değerlendirilen bulgular:
a)Denervasyon aktiviteleri (fibrilasyon ve pozitif keskin dalga)
b) Artmış giriş aktivitesi
c)Spontan aktiviteler (miyokimi, fasikülasyon, kompleks repetetif deşarj)
d) Motor unite analizi (geniş, polifazik ve yüksek voltajlı MÜP’ler)
e) İnterferans paterninde kayıp
Lumbosakral Radikülopatinin Klinik ve Elektrofizyolojik Özellikleri
L2, L3, L4 Radikülopatiler:
Kalça fleksiyonu, uyluk adduksiyonu ve diz ekstansiyonunda kas gücü kayıpları görülür.
Patella refleksi azalır veya kaybolur. Kalçanın ön yan tarafında veya bacağın ön iç yüzünde duysal kayıp (L4 dermatomu) bulunabilir. Kremaster refleksi azalabilir (Lspinal segmenti).
Bu düzey LSR’de güvenilir bir duysal aksiyon potansiyeli olmadığından iğne EMG verileri ( paravertebral kas EMG si dahil olmalı) önem taşır. Femoral sinir iletimi ve Femoral H refleksi kulllanılabilir diğer yöntemlerdir. Tanısal şüpheye düşülüyorsa lumbosakrak kök uyarımı düşünülmelidir. Femoral nöropati ayırıcı tanıda gözönüne alınması gereken bir durum olduğundan ve birlikte etkilenme sık olduğundan safen sinir iletimi de önem taşır. L2-4 LSR elekkrofizyolojisinde diğer bir ayırım gereken durum lomber pleksopatidir. Paravertebral kas EMG’si burada önem taşır. Ancak bundan bir sonuç alınamadığında ayırım olanaksızlaşabilir.
L5 radikülopati
Belden bacağa vuran ağrı, bacağın anterolateral yüzünde duyu bozukluğudur. Duyu bozukluğu ayak sırtının medialinde ve başparmak üzerine yayılır. Düşük ayak görülebilir. Düşük ayak görülmese bile ayak bileği dorsifleksiyonu zayıflamış bulunabilir.
L5 radikülopati elektrofizyolojik değerlendirmesinde paraspinal kaslar, kalça kaslarından gluteus medius, tensor fasia lata, posterior uyluk kaslarından biseps femoris kısa başı, semimembranousus, anterior kompartmant kasları tibalis anterior, lateral kompartmantda peroneus longus, yüzeyel posterior kompartmanda gastrokinemeus lateralis, derin posterior kompartmanda posterior tibial, fleksor digitorum longus ve ayka sırtında ekstensor digitorum brevis kasları değerlendirilebilir L5 spinal sinir innervasyonu alan kaslardır. Elektrofizyolojik değerlendirme lezyondan 2-3 hafta sonra yapılıyorsa denervasyon aktivitesinin en distal kaslarda bile artık belirlmiş olması nedeniyle en az L5 innervasyonlu 2 kasta çalışılabilir. Eğer sure 1-2 hafta ise denervasyonun bu kaslarda daha erken belirmesi nedeniyle proksimal L5 innervasyonlu kaslar ve paravertebral kaslar tercih edilmelidir (tensor fasia lata, gluteus medius gibi).
Pratikte L5 radikülopati ile en çok karışan durum peroneal sinir paralizisidir. Peroneal sinirin yüzeyel ve derin dalları aynı anda etkilenebileceği gibi yalnızca derin dal tutuluşu da görülebilir (anterior kompartman sendromunda olduğu gibi). Peroneal sinir total lezyonu varsa fibular duysal sinir aksiyon potansiyelinin kaybı L5 radikülopatiden ayırımında en önemli işarettir. Buna rağmen ayırımda bu veri yetersizse iğne EMG bize ipuçları verebilir. Peroneal sinirden innerve omayan ancak L5 innervasyonlu kaslarda nörojenik etkilenmenin gösterilmesi L5 radikülopati lehine bir bulgudur (posterior tibial, fleksor hallucis longus, tensor fasia lata gibi). Peroneal derin dal tutuluşunda superfisiyal duysal sinir korunacağından radikülopati ayırımında kullanılabilir bir bulgu olmayacaktır. Derin dala ait duysal komponentin elektrofizyolojik çalışması çok güç olduğundan, L5 radikülopatiden ayırımda yalnızca iğne EMG verilerinden yararlanılacaktır. Yani peroneal sinir derin dalından innerve olmayan L5 spinal innervasyonlu kaslar ile ayırıcı elektrofizyolojik tanı yapılmaya çalışılacaktır. Burada paravertebral kas EMG’ si de oldukça önemlidir.
S1 radikülopati
S1 radikülopati bulunan hastalarda tipik olarak bel ve kalça üstünden kalçanın altına, bacağın arka yüzüne, ayağın anterolateralinden 5. ayak parmağına uzanan ağrı veya parestezi vardır. Yukarıdaki dağılımda dermatomal duyu kusuru bulunabilir. Hastaların plantar fleksiyonunda ve H refleksinde kayıp görülebilir. Hastalar parmak ucunda yürüyemez, aynı zamanda kalça fleksörlerinde de zayıflık vardır.
İğne elektromiyografisinde S1 köklerinden innerve kaslarda nörojenik etkilenme bulguları vardır. Bunlar paraspinal kaslar, gluteus maksimus, lateral hamstring kasları, gastrokinemeus medius, plantar intrensek ayak kaslarıdır. Sural sinir duysal aksiyon potansiyeli normaldir. H refleks S1 radiküler etkilenmede oldukça yardımcıdır.Tek taraflı kaybolması değerli bir bulgudur.
S2 radikülopatiden ayırımı, iğne EMG de kullanılan kasların hemen tümünün S2 kökünden de innervasyon alması nedeniyle güçlük gösterebilir. Ancak klinik olarak S2 radikülopati S3 ve S4 ile çoğunlukla birlikte olduğundan ayrımda yararı olabilir.
S2, S3 ve S4 radikülopati
İzole olarak tutulumundan çok diğer L2-S1 radikülopatilerle birlikte kauda ekuina sendromumun bir parçası olarak görülürler. İki yanlı, simetrik tutulum sıkça görülür, ancak parçalı tutulumda olabilir. Kompresif sendromlar ve epidural anestezi komplikasyonu olarak görülebilmektedirler. S2-4 radikülopatilerin temel bulgusu sfinkter kusuru (üriner ve anal inkontinans), erektil disfonksiyon ve bacakarasında (eyer şeklinde) duyu kaybı görülür. Nörolojik muayenede anal refleks ve anal tonus kaybı vardır (S3-5) ve bulbokavernöz refleks kaybı vardır (S3-4).
İğne EMG de medial gastrokinemeus, ayak taban kasları (fleksör hallusis brevis, abductor hallucis), paraspinal kaslar ve anal sfinkter kasları bilateral olarak değerlendirilmelidir. Eksternal anal sfinkter saat 3 ve 9 noktasında yapılmalı ve denervasyon aktivitesi ve motor ünitlerde genişleme ve polifazi artışı, spontan deşarjlar (tonik aktivite) ve öksürme veya ıkınma ile fazik aktivite (interferans paterni) değerlendirilmelidir. Benzer şekilde bulbokavernöz reflekste iki yanlı olarak yapılmalıdır. Dorsal penis duysal sinir uyarımı ile SEP çalışması da uygulanabilir.
Lumbosakral poliradikülopati
Lumbosakral radikülopatiler özellikle yaşlılarda çoklu olma eğilimindedir. Bu nedenle lumbosakral radikülopati EMG çalışmasında mutlaka her iki ekstremite birlikte değerlendirilmelidir. İğne EMG yanısıra çoklu radiküler etkilenmede motor sinir iletileri, bileşik kas aksiyon potansiyelleri, F yanıtı, iki yanlı H refleks çalışması yapılmalıdır. Motor sinir ileti çalışmalarında kayıt kası olarak gerektiğinde tibialis anterior ve gastrokinemeus medius kası da kullanılmalıdır. Monoradiküler etkilenmede SEP yanıtı normal kalırken, poliradikülopatilerde SEP yanıtları da bozulabilir. Transkraniyel manyetik uyarım kullanılabilir ek elektrofizyolojik yöntemlerdendir.
Lomber dar kanal
Lomber dar kanal veya lomber stenozun en önemli klinik bulgusu belli bir mesafe yüründüğünde kaslarda yorulma ve parestezi, ağrı ve kramp ile karşımıza çıkan nörojenik intermitant kladikasyodur. Ayırıcı tanıda vasküler tipini de dikkate almak gerekir. Klinik olarak ayırıcı özelliklerden birisi nörojenik kladikasyoda, hasta yakınmalarını azaltmak için dizlerini hafifçe fleksiyona getirerek yürür.
Lomber stenozda elektrofizyolojik bulgular çoğu kez normaldir ya da dağınık hafif şiddette radiküler etkilenme bulguları saptanabilir. Bu tanı için daha çok lomber spinal MRI katkı verir.
Lomber spinal radikülopatilerin etyolojik nedenleri arasında en sık karşılaşılanları kompresif, spondolitik nedenlerdir. Bunu neoplastik, infeksiyöz, inflamatuvar, herediter ve travmatik nedenler izler.
LSR tanısında kullanılan elektrofizyolojik testler
Duysal sinir iletimleri:
LSR’ de çalışılan duysal sinirler büyük çoğunlukla normaldir. Bunun nedeni lezyonun duysal kök ganglionun lezyon distalinde kalması yani sağlam kalmasıdır. Duysal ganglion proksimalindeki lezyondan spinal korda doğru aksonal dejenerasyon gelişirken distal yani gangliona doğru bu olay gerçekleşmez. Ancak nadiren radiküler lezyon dorsal kök ganglionunu etkiliyebilir veya aksonal dejenerasyon distale yayılarak ganglionun etkiliyebilir. Bu durumda ekstremitede çalışılan duysal sinir aksiyon potansiyeli normalden küçük olarak elde edilebilir veya hiç elde edilemiyebilir. Rutin bir LSR çalışmasında sural ve peroneal duysal sinir çalışması yapılmalı, periferik sinir tutulumundan ayrımda zorlanıldığında çalışmaya safen ve lateral femoral kutanöz sinir iletim çalışması da eklenmelidir.
Motor sinir iletimleri:
LSR’ de motor sinir iletimleri çoğunlukla normaldir. Rutin elektrodiagnostik çalışmada kullanılan peroneal motor ve posterior tibial motor sinir iletimleri L5, S1 ve S2 kökleri hakkında bilgi verebilir. Posterior tibial sinir iletiminde kullanılan abductor hallucis S1-2, peroneal sinir iletiminde kullanılan ekstensör digitorum brevis kası L5-S1 innervasyonludur (Şekil 2).
Hafif düzeyde LSR’ de motor sinir iletimleri ve bileşik kas aksiyon potansiyelleri normal kalır. İleri düzeyde aksonal dejenerasyonun olduğu LSR’ de bileşik kas aksiyon potansiyeli genliğinde belirgin düşme görülür. Ayrıca aksonal kayba bağlı, motor sinir ileti hızında hafif düşme görülebilir.
H refleks çalışması:
H refleksi monosinaptik veya oligosinaptik refleks arkına sahip elektrofizyolojik bir reflekstir. Afferent ark, geniş uyarım sureli, submaksimal, geniş çaplı liflerin uyarımı çalışır. Efferent yol ise aynı spinal segmentten innerve kaslardır. Alt ekstremite için en çok kullanılan H refleksi, Soleus H refleksidir ve S1 spinal kökü değerlendirmede değerli bir yöntemdir. Tibial veya Soleus H Refleksi latans değerlendirmesinin normal değerleri bacak uzunluğu, yaş gibi faktörlerle çok fazla farklılık gösterebildiği için sıklıkla 2 taraf arasındaki latans farkı kullanılılr ve 2 taraf arasında 1-2 msn den fazla latans farkı anormal kabul edilir.H refleksi amplitudü kullanılan diğer bir parametredir ve H refleksi amplitüdünün 1 mV’dan küçük olması ve iki taraf arasında %40-80’tan fazla farklılık anormal kabul edilir.
Tibial H refleksi yalnızca S1 radikülopatide değil, proksimal siyatik sinir lezyonu, sakral pleksus etkilenmesi, polinöropati gibi duysal veya motor veya her ikisi üzerinde olabilecek proksimal sinir tutuluşlarında anormal özelliker gösterir. Bu nedenle S1 radikülopati için özgüllüğü yüksek bir test değildir.
LSR’de Tibial H refleksi dışında femoral sinir H refleksi de L2-3 radikülopati değerlendirmesinde kullanılabilir diğer bir yöntemdir.
F yanıtı çalışması
İlk kez ayak kaslarında tanımlandığı için foot kelimesinin baş harfi ile adlandırılan bu elektrofizyolojik geç yanıt, supramaksimal motor sinir uyarımı ile afferent ve efferent yolu aynı olan bir yanıttır. Duysal bir girdiye verilen yanıt olmadığından veya bir başka deyişle klasik anlamda afferent ve efferent refleks arkı bulunmadığından, refleks olarak değil yanıt olarak kabul edilir.
Peroneal ve posterior tibial sinir F yanıtının LSR tanısında kullanımı tartışmalıdır. F yanıtı değrelendirmesinde kullanılan parametreler, minimal F yanıtı latansı, ortalama latans, parametrelerinin hemen tümünün LSR tanısında kullanımı tanısal duyarlılığın düşük olması nedeniyle kullanımı sınırlıdır.
Kök Uyarımı
Elektriksel Kök Uyarımı
Lumbosakral köklerin elektriksel uyarımı Teflon kaplı monopolar iğne elektrod ile vertebral lamina yakınından yapılır. Örneğin L4 spinal kök uyarılacaksa L4 ve L5 vertebraların spinöz çıkıntıları palpe edilerek bulunur ve spinöz çıkıntıların arasından LP yapar gibi aktif elektrod orta hattan girilerek laminal seviyeye ulaşılır, referans iğne elektrod ise vertebral kolon üzerinde birkaç segment yukarıda, orta hatta cilt altına yerleştirilir. Yüzeyel kayıt elektrodu ilgili miyotomal innervasyonlu kas üzerine yerleştilir (örneğimizde tibialis anterior kası). Sinire yakın uyarım olduğundan düşük akımlı uyarıyla başlayarak supramaksimal kas yanıtı elde edilene kadar uyarım artırılır. Elektriksel kök uyarımı ile duysal ganglion proksimalinin uyarıldığı varsayılır. Prospektif bir çalışmada LSR de tanısal duyarlılığı %90 olarak bulunmuştur, aynı çalışmada manyetik kök uyarımının duyarlılığı %65 olarak bulunmuştur (Ertekin et al 1994). Başka bir çalışmada duyarlılık %60-94 aralığında bulunmuştur. Yöntemin yüksek duyarlılığına rağmen invaziv ve rahatsız bir işlem oluşu dezavantajıdır.
Manyetik kök uyarımı
Manyetik uyarımın ilgili kökün çıkış yaptığı intervertebral foramen civarından uygulanması ve kaydın ilgili miyotomal kastan gerçekleştirilme işlemidir. Elektriksel kök uyarımına göre ağrısız, noninvazif olma avantajına rağmen duyarlılığının düşük olması olumsuz yanıdır. Ancak elektriksel uyarımın kontrendike olduğu kanama diyatezlerinde tercih edilebilir. Yöntemin duyarlılığının daha düşük olması uyarım yerinin duysal kök ganglionunun proksimalinden olmayışıdır. Aynı zamanda uyarımın fokalliği de daha azdır. Bunu gidermek için 8 şeklinde kelebek koiller kullanılabilir.
Somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller
SEP çalışması ile yalnızca arka kök ile taşınan duysal yolun değerlendirilmesi mümkündür. Üstelik bir periferik sinir uyarıldığında birden çok spinal sinire ait lifin uyarılması,ancak çok ileri kök lezyonlarında değeri olabilmesi, spinal düzeyde düşük bir sinyalin potansiyelize edilebilmesi gibi faktörler LSR tanısındaki değerini daha da düşürür. Üstelik, SEP anormalliği yalnızca kök tutuluşuna değil, daha yukarıda spinal, beyin sapı tutuluşu ile de ilişkili olabilir. SEP çalışmasında miks sinir (peroneal, posterior tibial sinir gibi), kutanöz duysal sinir segmental uyarım (safen sinir, sural sinir gibi) ve dermatomal uyarım kullanılabilir. Teorik olarak bunlardan en değerlisi dermatomal uyarım gibi düşünülebilir. Dermatomal uyarım (dermatomal SEP) belirli dermatomal alandan yüzeyel cilt uyarımı ile kayıtlanan SEP’ tir. Radikülopatiler için oldukça yüksek duyarlılık bildiren yazılar olduğu gibi aksini söyleyen yazılar da mevcuttur. Bu olay dermatomal uyarımın güçlüğü ve dermatomal içiçe girmeler nedeniyle gerçekleşiyor olabilir.
İğne EMG
En eski elektrofizyolojik yöntemlerden olsa da LSR tanısındaki temel yöntemdir. Nörojenik etkilenmenin miyotomal dağılımının ortaya konmasını olanaklı kılar. Etkilenmenin kronik ya da akut evrede olup olmadığını belirliyebilir. Tek dezavantajı denervasyonun ve rejenerasyon belirtilerinin henüz ortaya çıkmadığı hiperakut dönemdir. Bu sure 15-21 gün arasında değişir. Bu evrede segmental paravertebral kas iğne EMG’si yararlı olabilir. Bir radikülopatiden yaklaşık 5-6 gün sonra denervasyon potansiyelleri paravertebral kaslarda belirmeye başlamaktadır.
LSR tanısında iğne EMG’nin de bazı güçlükleri vardır. Bunlardan biri bir kasın birden çok spinal sinirden innerve olmasıdır. Bu nedenle radiküler etkilenmenin belirlenmesi için pek çok kasa girmek gerekir. Bir spinal sinirden birden çok kasın innerve olması aslında EMG yapan hekime bir avantaj sağlar: farklı periferik sinirden innerve ancak aynı spinal sinirden innerve kaslar aracılığ ile etkilenmenin spinal sinirden mi yoksa periferik sinirden kaynaklandığı gösterilebilir.
LSR tanısında belirli bir radiksin tutuluşunun söylenebilmesi için aynı miyotomda ve farklı periferik sinirden innerve en az 2 kasta anormallik gösterilmelidir. LSR tanısı için paraspinal kaslarda dahil olmak üzere en az 5-8 kas incelenmiş olmalıdır. Bu kurallara uyulduğunda iğne EMG’nin LSR tanısındaki duyarlılığı %97’ye yükselmektedir. İğne EMG’de nörojenik etkilenme olarak değerlendirilen bulgular:
a)Denervasyon aktiviteleri (fibrilasyon ve pozitif keskin dalga)
b) Artmış giriş aktivitesi
c)Spontan aktiviteler (miyokimi, fasikülasyon, kompleks repetetif deşarj)
d) Motor unite analizi (geniş, polifazik ve yüksek voltajlı MÜP’ler)
e) İnterferans paterninde kayıp
Lumbosakral Radikülopatinin Klinik ve Elektrofizyolojik Özellikleri
L2, L3, L4 Radikülopatiler:
Kalça fleksiyonu, uyluk adduksiyonu ve diz ekstansiyonunda kas gücü kayıpları görülür.
Patella refleksi azalır veya kaybolur. Kalçanın ön yan tarafında veya bacağın ön iç yüzünde duysal kayıp (L4 dermatomu) bulunabilir. Kremaster refleksi azalabilir (Lspinal segmenti).
Bu düzey LSR’de güvenilir bir duysal aksiyon potansiyeli olmadığından iğne EMG verileri ( paravertebral kas EMG si dahil olmalı) önem taşır. Femoral sinir iletimi ve Femoral H refleksi kulllanılabilir diğer yöntemlerdir. Tanısal şüpheye düşülüyorsa lumbosakrak kök uyarımı düşünülmelidir. Femoral nöropati ayırıcı tanıda gözönüne alınması gereken bir durum olduğundan ve birlikte etkilenme sık olduğundan safen sinir iletimi de önem taşır. L2-4 LSR elekkrofizyolojisinde diğer bir ayırım gereken durum lomber pleksopatidir. Paravertebral kas EMG’si burada önem taşır. Ancak bundan bir sonuç alınamadığında ayırım olanaksızlaşabilir.
L5 radikülopati
Belden bacağa vuran ağrı, bacağın anterolateral yüzünde duyu bozukluğudur. Duyu bozukluğu ayak sırtının medialinde ve başparmak üzerine yayılır. Düşük ayak görülebilir. Düşük ayak görülmese bile ayak bileği dorsifleksiyonu zayıflamış bulunabilir.
L5 radikülopati elektrofizyolojik değerlendirmesinde paraspinal kaslar, kalça kaslarından gluteus medius, tensor fasia lata, posterior uyluk kaslarından biseps femoris kısa başı, semimembranousus, anterior kompartmant kasları tibalis anterior, lateral kompartmantda peroneus longus, yüzeyel posterior kompartmanda gastrokinemeus lateralis, derin posterior kompartmanda posterior tibial, fleksor digitorum longus ve ayka sırtında ekstensor digitorum brevis kasları değerlendirilebilir L5 spinal sinir innervasyonu alan kaslardır. Elektrofizyolojik değerlendirme lezyondan 2-3 hafta sonra yapılıyorsa denervasyon aktivitesinin en distal kaslarda bile artık belirlmiş olması nedeniyle en az L5 innervasyonlu 2 kasta çalışılabilir. Eğer sure 1-2 hafta ise denervasyonun bu kaslarda daha erken belirmesi nedeniyle proksimal L5 innervasyonlu kaslar ve paravertebral kaslar tercih edilmelidir (tensor fasia lata, gluteus medius gibi).
Pratikte L5 radikülopati ile en çok karışan durum peroneal sinir paralizisidir. Peroneal sinirin yüzeyel ve derin dalları aynı anda etkilenebileceği gibi yalnızca derin dal tutuluşu da görülebilir (anterior kompartman sendromunda olduğu gibi). Peroneal sinir total lezyonu varsa fibular duysal sinir aksiyon potansiyelinin kaybı L5 radikülopatiden ayırımında en önemli işarettir. Buna rağmen ayırımda bu veri yetersizse iğne EMG bize ipuçları verebilir. Peroneal sinirden innerve omayan ancak L5 innervasyonlu kaslarda nörojenik etkilenmenin gösterilmesi L5 radikülopati lehine bir bulgudur (posterior tibial, fleksor hallucis longus, tensor fasia lata gibi). Peroneal derin dal tutuluşunda superfisiyal duysal sinir korunacağından radikülopati ayırımında kullanılabilir bir bulgu olmayacaktır. Derin dala ait duysal komponentin elektrofizyolojik çalışması çok güç olduğundan, L5 radikülopatiden ayırımda yalnızca iğne EMG verilerinden yararlanılacaktır. Yani peroneal sinir derin dalından innerve olmayan L5 spinal innervasyonlu kaslar ile ayırıcı elektrofizyolojik tanı yapılmaya çalışılacaktır. Burada paravertebral kas EMG’ si de oldukça önemlidir.
S1 radikülopati
S1 radikülopati bulunan hastalarda tipik olarak bel ve kalça üstünden kalçanın altına, bacağın arka yüzüne, ayağın anterolateralinden 5. ayak parmağına uzanan ağrı veya parestezi vardır. Yukarıdaki dağılımda dermatomal duyu kusuru bulunabilir. Hastaların plantar fleksiyonunda ve H refleksinde kayıp görülebilir. Hastalar parmak ucunda yürüyemez, aynı zamanda kalça fleksörlerinde de zayıflık vardır.
İğne elektromiyografisinde S1 köklerinden innerve kaslarda nörojenik etkilenme bulguları vardır. Bunlar paraspinal kaslar, gluteus maksimus, lateral hamstring kasları, gastrokinemeus medius, plantar intrensek ayak kaslarıdır. Sural sinir duysal aksiyon potansiyeli normaldir. H refleks S1 radiküler etkilenmede oldukça yardımcıdır.Tek taraflı kaybolması değerli bir bulgudur.
S2 radikülopatiden ayırımı, iğne EMG de kullanılan kasların hemen tümünün S2 kökünden de innervasyon alması nedeniyle güçlük gösterebilir. Ancak klinik olarak S2 radikülopati S3 ve S4 ile çoğunlukla birlikte olduğundan ayrımda yararı olabilir.
S2, S3 ve S4 radikülopati
İzole olarak tutulumundan çok diğer L2-S1 radikülopatilerle birlikte kauda ekuina sendromumun bir parçası olarak görülürler. İki yanlı, simetrik tutulum sıkça görülür, ancak parçalı tutulumda olabilir. Kompresif sendromlar ve epidural anestezi komplikasyonu olarak görülebilmektedirler. S2-4 radikülopatilerin temel bulgusu sfinkter kusuru (üriner ve anal inkontinans), erektil disfonksiyon ve bacakarasında (eyer şeklinde) duyu kaybı görülür. Nörolojik muayenede anal refleks ve anal tonus kaybı vardır (S3-5) ve bulbokavernöz refleks kaybı vardır (S3-4).
İğne EMG de medial gastrokinemeus, ayak taban kasları (fleksör hallusis brevis, abductor hallucis), paraspinal kaslar ve anal sfinkter kasları bilateral olarak değerlendirilmelidir. Eksternal anal sfinkter saat 3 ve 9 noktasında yapılmalı ve denervasyon aktivitesi ve motor ünitlerde genişleme ve polifazi artışı, spontan deşarjlar (tonik aktivite) ve öksürme veya ıkınma ile fazik aktivite (interferans paterni) değerlendirilmelidir. Benzer şekilde bulbokavernöz reflekste iki yanlı olarak yapılmalıdır. Dorsal penis duysal sinir uyarımı ile SEP çalışması da uygulanabilir.
Lumbosakral poliradikülopati
Lumbosakral radikülopatiler özellikle yaşlılarda çoklu olma eğilimindedir. Bu nedenle lumbosakral radikülopati EMG çalışmasında mutlaka her iki ekstremite birlikte değerlendirilmelidir. İğne EMG yanısıra çoklu radiküler etkilenmede motor sinir iletileri, bileşik kas aksiyon potansiyelleri, F yanıtı, iki yanlı H refleks çalışması yapılmalıdır. Motor sinir ileti çalışmalarında kayıt kası olarak gerektiğinde tibialis anterior ve gastrokinemeus medius kası da kullanılmalıdır. Monoradiküler etkilenmede SEP yanıtı normal kalırken, poliradikülopatilerde SEP yanıtları da bozulabilir. Transkraniyel manyetik uyarım kullanılabilir ek elektrofizyolojik yöntemlerdendir.
Lomber dar kanal
Lomber dar kanal veya lomber stenozun en önemli klinik bulgusu belli bir mesafe yüründüğünde kaslarda yorulma ve parestezi, ağrı ve kramp ile karşımıza çıkan nörojenik intermitant kladikasyodur. Ayırıcı tanıda vasküler tipini de dikkate almak gerekir. Klinik olarak ayırıcı özelliklerden birisi nörojenik kladikasyoda, hasta yakınmalarını azaltmak için dizlerini hafifçe fleksiyona getirerek yürür.
Lomber stenozda elektrofizyolojik bulgular çoğu kez normaldir ya da dağınık hafif şiddette radiküler etkilenme bulguları saptanabilir. Bu tanı için daha çok lomber spinal MRI katkı verir.
Lomber spinal radikülopatilerin etyolojik nedenleri arasında en sık karşılaşılanları kompresif, spondolitik nedenlerdir. Bunu neoplastik, infeksiyöz, inflamatuvar, herediter ve travmatik nedenler izler.
